甘醫(yī)保發(fā)〔2021〕2號(hào)《甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范縣鄉(xiāng)級(jí)城鄉(xiāng)居民單病種付費(fèi)管理工作的通知（試行）》

甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范縣鄉(xiāng)級(jí)城鄉(xiāng)居民單病種付費(fèi)管理工作的通知（試行）









甘醫(yī)保發(fā)〔2021〕2號(hào)

各市州醫(yī)保局，蘭州新區(qū)民政司法和社會(huì)保障局、甘肅礦區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：

為完善單病種付費(fèi)管理，支持分級(jí)診療,提高醫(yī)保基金使用效率，現(xiàn)就規(guī)范城鄉(xiāng)居民縣鄉(xiāng)級(jí)單病種付費(fèi)管理有關(guān)事宜通知如下:

一、調(diào)整思路

按照“先規(guī)范后調(diào)整、調(diào)結(jié)構(gòu)補(bǔ)短板、先縣鄉(xiāng)后省市”的思路，在原有城鄉(xiāng)居民縣鄉(xiāng)級(jí)分級(jí)診療病種的基礎(chǔ)上，按照疾病診療規(guī)范，補(bǔ)充完善部分縣鄉(xiāng)級(jí)病種診斷名稱及術(shù)式；適當(dāng)提高縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科、產(chǎn)科、兒科、心腦血管、傳染性疾病等病種及微創(chuàng)手術(shù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低以門診治療為主的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。先期調(diào)整完善300種縣鄉(xiāng)級(jí)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)基層落實(shí)首診制度，省市級(jí)分級(jí)診療病種付費(fèi)模式隨下一步全省支付方式改革部署情況適時(shí)調(diào)整。

二、支付標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)歷史費(fèi)用情況，參考價(jià)格變動(dòng)、經(jīng)專家論證等，省醫(yī)療保障局組織測(cè)算形成縣、鄉(xiāng)級(jí)病種參考支付標(biāo)準(zhǔn)供各地參考。各市州可在此基礎(chǔ)上，結(jié)合本地醫(yī)保政策、基金承受能力、實(shí)際費(fèi)用發(fā)生等情況，進(jìn)一步測(cè)算確定本地區(qū)單病種支付標(biāo)準(zhǔn)。

三、結(jié)算管理

（一）結(jié)算政策

全省城鄉(xiāng)居民縣鄉(xiāng)級(jí)單病種醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和患者自付費(fèi)用組成，其中：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照病種支付標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，同一病種在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“同病同支付標(biāo)準(zhǔn)”；參保人員按照本統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保待遇政策與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算（即執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額）。

（二）結(jié)算方式

按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)?；鹪诮Y(jié)算周期按單病種支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

（三）以下情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不列入(或可退出)單病種付費(fèi):

1.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療,并符合轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的;

2.參保人員在同一次住院治療過程中,需要實(shí)施病種中兩個(gè)及以上病種主要操作/治療方式的；

3.其他需退出單病種結(jié)算管理的需說明原因。

 參保人員住院病案首頁第一診斷及治療方式符合病種目錄的，一律按單病種進(jìn)行結(jié)算。對(duì)需退出單病種結(jié)算管理的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核準(zhǔn)備案，未予核準(zhǔn)的仍按單病種進(jìn)行結(jié)算。

四、考核評(píng)價(jià)

（一）開展針對(duì)性的考核評(píng)價(jià)。各地要結(jié)合單病種付費(fèi)的機(jī)制特點(diǎn)和運(yùn)行中可能出現(xiàn)問題的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，有針對(duì)性的開展對(duì)高靠、規(guī)避、外轉(zhuǎn)、服務(wù)不足、亂收費(fèi)、低標(biāo)準(zhǔn)入院、推諉拒收危重患者等內(nèi)容的專項(xiàng)檢查。

（二）建立完善考核指標(biāo)體系。將單病種結(jié)算出院的治愈率（好轉(zhuǎn)率）、平均住院日、單病種次均費(fèi)用、單病種超定額人次比例、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、住院實(shí)際補(bǔ)償比、單病種覆蓋率、同一病種單病種結(jié)算率、同病種外轉(zhuǎn)率等作為單病種付費(fèi)考核指標(biāo)。

（三）結(jié)果應(yīng)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)考核結(jié)果與次年總額指標(biāo)、協(xié)議續(xù)簽、抽查頻次、預(yù)留金額度等掛鉤，充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。

五、工作要求

（一）各市州醫(yī)療保障局要根據(jù)本轄區(qū)單病種付費(fèi)管理運(yùn)行情況,綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)提供能力、適宜技術(shù)服務(wù)利用和醫(yī)藥價(jià)格變動(dòng)等因素,建立單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地將城鄉(xiāng)居民單病種支付標(biāo)準(zhǔn)于2021年3月1日前上報(bào)省醫(yī)療保障局備案，省醫(yī)療保障局在省集中平臺(tái)進(jìn)行政策參數(shù)配置。

（二）各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將單病種付費(fèi)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理,明確雙方權(quán)利義務(wù),建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果相掛鉤的獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)、推諉病人、減少服務(wù)量等違規(guī)違約行為,按照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定予以處理。對(duì)相關(guān)違法行為，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社保法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善單病種付費(fèi)運(yùn)行管理制度,嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，合理診療。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，及時(shí)準(zhǔn)確向醫(yī)保系統(tǒng)動(dòng)態(tài)上傳醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，并合理控制住院患者自費(fèi)費(fèi)用。

聯(lián)系人：李小芹 0931-8127130

郵箱：GSYYFWGLC@163.com







附件：全省城鄉(xiāng)居民單病種和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（縣級(jí)）、全省城鄉(xiāng)居民單病種和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（鄉(xiāng)級(jí)）

甘肅省醫(yī)療保障局

2021年1月5日

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