甘醫(yī)保函〔2020〕133號(hào)《甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作的通知》

甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作的通知










甘醫(yī)保函〔2020〕133號(hào)

各市（州）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，蘭州新區(qū)民政司法和社會(huì)保障局、衛(wèi)生健康委，甘肅礦區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生健康委：

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作的通知》（醫(yī)保函〔2020〕9號(hào)）要求，按照《甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)2020年甘肅省開(kāi)展嚴(yán)厲查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)套取騙取醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作實(shí)施方案的通知》（甘醫(yī)保函〔2020〕62號(hào)），現(xiàn)就認(rèn)真做好專項(xiàng)治理工作提出如下要求，請(qǐng)抓好貫徹落實(shí)。

一、基本原則

（一）全面覆蓋。一是覆蓋全省所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是覆蓋2018年1月1日以來(lái)，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。

（二）突出重點(diǎn)。針對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點(diǎn)，分別治理。對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、無(wú)指征診療、套餐式診療、高套病種、將臨床實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等行為；對(duì)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無(wú)指征住院等行為。

（三）分類處理。對(duì)于自查整改期限結(jié)束前，主動(dòng)足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結(jié)束后，在抽查復(fù)查或飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改不力，未按時(shí)足額退回違法違規(guī)所得，或仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋婪ㄒ酪?guī)從重處罰，并公開(kāi)曝光。

二、治理內(nèi)容

（一）不合理收費(fèi)問(wèn)題。將收費(fèi)診療項(xiàng)目分解成多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)；將已有明確項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的診療項(xiàng)目重復(fù)計(jì)費(fèi)；超出規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；未批準(zhǔn)納入醫(yī)保支付的自創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)按醫(yī)保價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi)；各套餐項(xiàng)目之間重復(fù)收費(fèi)；高套病種（病組）結(jié)算等。

（二）串換項(xiàng)目（藥品）問(wèn)題。將目錄外藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)收費(fèi)；將低價(jià)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材套用高價(jià)收費(fèi)等。

（三）不規(guī)范診療問(wèn)題。將患者的住院診療過(guò)程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達(dá)到住院指征的患者入院治療；超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品或醫(yī)用耗材納入醫(yī)保結(jié)算的。

（四）虛構(gòu)服務(wù)問(wèn)題。偽造、變?cè)?、虛?gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算；偽造患者信息結(jié)算；掛名住院；偽造、變?cè)熵?cái)務(wù)憑證與進(jìn)銷(xiāo)存票據(jù)結(jié)算等。

（五）其他違法違規(guī)問(wèn)題。開(kāi)展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；私自為未獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)接醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算等。

三、時(shí)間安排

（一）制定工作方案。各市州醫(yī)保局根據(jù)省醫(yī)保局前期下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)2020年甘肅省開(kāi)展嚴(yán)厲查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)套取騙取醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作實(shí)施方案的通知》（甘醫(yī)保函〔2020〕62號(hào)），結(jié)合本次《通知》要求，會(huì)同當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委制定專項(xiàng)治理工作具體方案，并于7月15日前同時(shí)報(bào)省醫(yī)保局和省衛(wèi)健委備案。

（二）開(kāi)展自查自糾。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展自查整改工作，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)照治理內(nèi)容逐項(xiàng)自查整改，深入剖析違法違規(guī)問(wèn)題，明確整改措施、完成時(shí)限和責(zé)任人，前期已開(kāi)展自查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)繼續(xù)深入自查自糾，于9月底前完成自查，將自查整改情況報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)，并于自查整改結(jié)束前將違法違規(guī)所得足額退回。

（三）開(kāi)展抽查復(fù)查。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合衛(wèi)生健康部門(mén)結(jié)合本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改情況，合理安排開(kāi)展抽查復(fù)查，原則上實(shí)現(xiàn)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。對(duì)自查不徹底，問(wèn)題暴露不充分、整改不到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從嚴(yán)處理，并于10月底前將專項(xiàng)治理工作總結(jié)報(bào)省醫(yī)療保障局和省衛(wèi)生健康委。省醫(yī)保局將聯(lián)合省衛(wèi)生健康委適時(shí)對(duì)各地開(kāi)展自查整改情況進(jìn)行抽查。

（四）開(kāi)展飛行檢查。國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家衛(wèi)生健康委將適時(shí)組織開(kāi)展覆蓋全國(guó)所有省份的飛行檢查。各市州醫(yī)保局和衛(wèi)生健康委要積極配合國(guó)家飛行檢查，按要求提供有關(guān)資料，依法依規(guī)做好后續(xù)處理工作。

四、工作要求

（一）提高站位，抓好整改落實(shí)。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢(qián)”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)生健康部門(mén)要切實(shí)增強(qiáng)政治意識(shí)、提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保按時(shí)保質(zhì)完成專項(xiàng)治理工作任務(wù)。

（二）舉一反三，全面排查整改。各市州醫(yī)保局和衛(wèi)生健康委要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，針對(duì)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實(shí)；要制定規(guī)范使用醫(yī)?；鸬男袨闃?biāo)準(zhǔn)，對(duì)于違法違規(guī)行為，依法依規(guī)分類處置；要結(jié)合基金監(jiān)管新形勢(shì)、新任務(wù)和新要求，及時(shí)調(diào)整工作思路，創(chuàng)新工作舉措，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控，切實(shí)將醫(yī)保基金監(jiān)管工作抓實(shí)抓細(xì)。

（三）建章立制，加強(qiáng)內(nèi)部管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化行為自律，總結(jié)提煉好的做法，形成機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)醫(yī)保管理的長(zhǎng)效機(jī)制。要健全院內(nèi)醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，實(shí)行醫(yī)保工作院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制；要建立追責(zé)機(jī)制，對(duì)于發(fā)生欺詐騙保行為的醫(yī)護(hù)人員，在晉升聘崗、評(píng)選評(píng)優(yōu)、績(jī)效考核等方面實(shí)行一票否決；要加強(qiáng)醫(yī)保辦公室能力建設(shè)，規(guī)范藥品及耗材進(jìn)銷(xiāo)存管理和財(cái)務(wù)管理，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作需要；要利用每年“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月，開(kāi)展多種形式的宣傳教育。

（四）加強(qiáng)協(xié)同，形成監(jiān)管合力。各市州、縣（市，區(qū)）醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，共同督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自查整改；發(fā)現(xiàn)涉及其他領(lǐng)域的違法違規(guī)問(wèn)題線索，要及時(shí)主動(dòng)通報(bào)移交公安、市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門(mén)，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機(jī)制，努力形成監(jiān)管合力。對(duì)于違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可將相關(guān)問(wèn)題線索移交同級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，按規(guī)定追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子及有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

（五）建立信息報(bào)送制度。各市州醫(yī)療保障部門(mén)要建立專項(xiàng)治理信息報(bào)送機(jī)制，會(huì)同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門(mén)于7月起，每月報(bào)送專項(xiàng)治理推進(jìn)情況及案件查處情況。對(duì)于重要情況、典型案件（須附處罰決定書(shū)），以及移交司法機(jī)關(guān)的案件和可能引起輿論關(guān)注的重大醫(yī)?；鸢讣?，要堅(jiān)持要情報(bào)告制度。同時(shí)，及時(shí)總結(jié)工作成效，提煉推廣典型經(jīng)驗(yàn)。

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