甘醫(yī)保函〔2020〕62號(hào)《甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)2020年甘肅省開(kāi)展嚴(yán)厲查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)套取騙取醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作實(shí)施方案的通知》

甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)2020年甘肅省開(kāi)展嚴(yán)厲查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)套取騙取醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作實(shí)施方案的通知









甘醫(yī)保函〔2020〕62號(hào)

各市州醫(yī)療保障局，甘肅礦區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：

為進(jìn)一步整治和規(guī)范醫(yī)療保障秩序，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局年度工作安排部署，甘肅省醫(yī)療保障局決定在全省范圍內(nèi)開(kāi)展以嚴(yán)厲查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主的套取騙取醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理工作，并結(jié)合實(shí)際制定了《2020年甘肅省開(kāi)展嚴(yán)厲查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)套取騙取醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理工作實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。





聯(lián)系人：基金監(jiān)管處潘瑾白楊

電話：0931-8127157

郵箱:1403476034@qq.com








 

甘肅省醫(yī)療保障局

2020年3月23日

2020年甘肅省開(kāi)展嚴(yán)厲查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)套取騙取醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理工作實(shí)施方案

為進(jìn)一步整治和規(guī)范醫(yī)療保障秩序，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，維護(hù)醫(yī)保基金安全和參保人員權(quán)益，有效遏制欺詐騙保行為，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保函〔2020〕1號(hào)）要求，省醫(yī)保局決定，2020年在全省范圍內(nèi)開(kāi)展嚴(yán)厲查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)套取騙取醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作，現(xiàn)制定實(shí)施方案（以下簡(jiǎn)稱《方案》）。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為引領(lǐng)，全面貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記有關(guān)打擊欺詐騙保的重要指示批示精神，落實(shí)省委省政府加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的部署要求，堅(jiān)持以人民為中心，把醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為首要政治任務(wù)，建立和強(qiáng)化基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，突出重點(diǎn)，分類治理，鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，不斷提升人民群眾獲得感。

二、工作目標(biāo)

通過(guò)專項(xiàng)治理行動(dòng)，嚴(yán)肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含承擔(dān)基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“兩類機(jī)構(gòu)”）醫(yī)保違法違規(guī)行為，規(guī)范兩類機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理、結(jié)算辦理流程和診療服務(wù)行為，有效遏制違法違規(guī)勢(shì)頭，確保醫(yī)保基金安全。

三、專項(xiàng)治理內(nèi)容及核查重點(diǎn)

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查重點(diǎn)

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作管理制度是否健全。

2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策是否知曉。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)所申報(bào)醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目與實(shí)際情況不符的問(wèn)題。如：掛床住院、降低標(biāo)準(zhǔn)入院、超量帶藥、分解住院、過(guò)度醫(yī)療、超范圍使用醫(yī)保限制藥品、套項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目等。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛報(bào)費(fèi)用騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的問(wèn)題。如：虛假住院、虛記費(fèi)用、將非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算、違規(guī)計(jì)費(fèi)等。

（3）其他違法違規(guī)問(wèn)題。如：誘導(dǎo)住院、偽造病歷、偽造醫(yī)療文書(shū)票據(jù)等。

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查重點(diǎn)

1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)審制度、基金稽核制度是否健全。

2.履約檢查情況。

3.相關(guān)醫(yī)保待遇辦理是否違規(guī)。

4.醫(yī)保費(fèi)用的支付、繳費(fèi)、參保是否規(guī)范，是否違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用。

5.是否存在內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

四、專項(xiàng)治理步驟

（一）動(dòng)員部署階段（4月30日前）。各市州醫(yī)療保障局盡快安排部署本地專項(xiàng)治理工作，根據(jù)核查重點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際制定本地區(qū)專項(xiàng)治理工作方案，明確專項(xiàng)治理的目標(biāo)、方向、范圍及自查自糾問(wèn)題清單。

（二）全面自查階段（5月1日-6月25日）。各地要對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的自查進(jìn)行全面安排部署，并組織開(kāi)展自查自糾，梳理問(wèn)題清單，督促指導(dǎo)兩類機(jī)構(gòu)制定整改措施（自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時(shí)間為2018年1月1日-2020年5月31日）。

（三）重點(diǎn)抽查階段（6月25日-10月31日）。各市州組織相關(guān)具有執(zhí)法資格的人員對(duì)轄區(qū)內(nèi)兩類機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，也可采取政府購(gòu)買第三方服務(wù)形式，借助第三方監(jiān)管力量進(jìn)行抽查復(fù)查，對(duì)兩類機(jī)構(gòu)查找的問(wèn)題逐一梳理、評(píng)估，對(duì)自查不徹底，問(wèn)題暴露不充分、整改不到位的兩類機(jī)構(gòu)從嚴(yán)處理。

（四）成果鞏固階段（11月1日-11月30日）。各市州要對(duì)轄區(qū)內(nèi)兩類機(jī)構(gòu)整改的情況進(jìn)行“回頭看”，對(duì)弄虛作假、不主動(dòng)整改及反復(fù)整改不到位的兩類機(jī)構(gòu)除從嚴(yán)處理外，一并列入醫(yī)保重點(diǎn)工作通報(bào)內(nèi)容，通報(bào)抄送至當(dāng)?shù)攸h委和政府。

五、工作要求

（一）提高政治站位。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要統(tǒng)一思想，提高政治站位，認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神和省委、省政府決策部署，把維護(hù)基金安全作為醫(yī)保首要政治任務(wù)，以專項(xiàng)治理為契機(jī)，將打擊欺詐騙保向縱深推進(jìn)，統(tǒng)一部署，精準(zhǔn)發(fā)力。

（二）搞好協(xié)同配合。各市州要建立部門(mén)聯(lián)席會(huì)議制度，發(fā)揮財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)和新聞媒體的職能作用，聯(lián)合處理、聯(lián)合懲戒，形成工作合力。對(duì)于專項(xiàng)治理中跨地區(qū)、跨部門(mén)的案件，要積極配合協(xié)同查處，涉及違法犯罪的案件及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

（三）加大整治力度。各地要利用專項(xiàng)治理工作，查處一批典型案件，以典型案件為突破口，輻射查處半徑，對(duì)查辦的案件進(jìn)行不間斷復(fù)查、回訪，對(duì)查實(shí)的違約、違規(guī)、違法行為，必須依法依規(guī)嚴(yán)查重處。通過(guò)曝光一批典型案件、依法移送一批涉案違法人員、取締一批違法違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格、吊銷一批涉案醫(yī)師資格、問(wèn)責(zé)一批履職盡責(zé)不到位的公職人員，發(fā)揮警示和震懾作用，確保專項(xiàng)治理行動(dòng)取得實(shí)效。

（四）建立信息報(bào)送制度。各市州醫(yī)療保障部門(mén)要建立專項(xiàng)治理信息報(bào)送機(jī)制，并指定專人，落實(shí)專項(xiàng)治理信息報(bào)送工作，自4月份起，每個(gè)階段結(jié)束后3日內(nèi)報(bào)送上階段專項(xiàng)治理推進(jìn)情況及案件查處情況。對(duì)于重要情況、典型案件（須附處罰決定書(shū)），以及移交司法機(jī)關(guān)的案件和可能引起輿論關(guān)注的重大醫(yī)?；鸢讣獔?jiān)持要情報(bào)告制度。同時(shí)，及時(shí)總結(jié)工作成效，提煉推廣典型經(jīng)驗(yàn)。

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