甘醫(yī)保函〔2020〕63號(hào)《甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2020年全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》

甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于做好2020年全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知








甘醫(yī)保函〔2020〕63號(hào)

各市州醫(yī)療保障局、甘肅礦區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：

為深入貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院決策部署、十九屆中央紀(jì)委四次全會(huì)精神和省委省政府關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的部署要求，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保函〔2020〕1號(hào)）的總體安排，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就做好2020年全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作通知如下：

一、加強(qiáng)基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋

建立全覆蓋式醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度，組織開展兩輪醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查。第一輪現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋以市州統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保行政部門為責(zé)任主體，實(shí)現(xiàn)對(duì)轄區(qū)內(nèi)全部定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展一次預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。第二輪隨機(jī)抽查以省級(jí)醫(yī)保部門為主，通過飛行檢查、明察暗訪、借助第三方力量等方式，開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的抽查復(fù)查。

二、開展專項(xiàng)治理，積極推動(dòng)落實(shí)

各級(jí)醫(yī)保部門要根據(jù)2020年醫(yī)保基金專項(xiàng)治理工作方案，切實(shí)加大各類欺詐騙保案件的查處力度。同時(shí)，適應(yīng)當(dāng)前疫情防控新形勢(shì)，在新冠肺炎疫情尚未全面解除之前，調(diào)整基金監(jiān)管新思路，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管方式由實(shí)地檢查向提取數(shù)據(jù)、制定問題清單、分析問題原因、確定核查重點(diǎn)轉(zhuǎn)變；監(jiān)管重點(diǎn)由存在爭(zhēng)議較多的過度診療行為向違規(guī)明確的收費(fèi)問題轉(zhuǎn)變；監(jiān)管程序由事后審核向依托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面加強(qiáng)費(fèi)用初審轉(zhuǎn)變。

（一）分類推進(jìn)專項(xiàng)治理。2020年以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含承擔(dān)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“兩類機(jī)構(gòu)”）為重點(diǎn)，嚴(yán)肅查處兩類機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為，規(guī)范兩類機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理、經(jīng)辦流程和診療服務(wù)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，震懾欺詐騙保違法違規(guī)行為，促進(jìn)社會(huì)誠(chéng)信，構(gòu)筑全面打擊欺詐騙保行為的有效防線，確保全省醫(yī)?；鸢踩?。

（二）加大案件查辦力度。各地要及時(shí)查辦各級(jí)轉(zhuǎn)辦和受理案件線索，做到件件查實(shí)有回音，實(shí)現(xiàn)100%辦結(jié)，做到程序規(guī)范，裁量適當(dāng)，處罰合理。嚴(yán)格落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕21號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)保局辦公室關(guān)于規(guī)范飛行檢查后續(xù)處理工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕50號(hào)）相關(guān)要求，國(guó)家、省級(jí)醫(yī)保局飛檢結(jié)束后，迅速組織開展后續(xù)調(diào)查、核實(shí)、處理、曝光、報(bào)告等工作。尤其要加大問題曝光力度，依托各級(jí)醫(yī)保部門官網(wǎng)和微信公眾號(hào)等平臺(tái)，及時(shí)公開公示重點(diǎn)案件信息，形成有效震懾。

三、健全各項(xiàng)制度，規(guī)范執(zhí)法行為

（一）嚴(yán)格落實(shí)基金監(jiān)管執(zhí)法制度。堅(jiān)持依法行政、依法監(jiān)管，嚴(yán)格行政執(zhí)法公示制度。各級(jí)醫(yī)保部門要及時(shí)在網(wǎng)站及相關(guān)平臺(tái)向社會(huì)公開基金監(jiān)管行政執(zhí)法基本信息、結(jié)果辦理信息；落實(shí)基金監(jiān)管執(zhí)法全過程記錄制度。各地在飛行檢查、實(shí)地核查、案件查辦工作中，要通過文字、音像等形式全程記錄并整理歸檔；落實(shí)基金監(jiān)管重大執(zhí)法決定法制審核制度。各市州要完善工作流程，確保執(zhí)法規(guī)范，作出重大執(zhí)法決定前，要嚴(yán)格進(jìn)行法制審核，并報(bào)省醫(yī)保局備案。2020年底前，基本實(shí)現(xiàn)及時(shí)準(zhǔn)確公示執(zhí)法信息、執(zhí)法全過程留痕和可追溯管理、重大執(zhí)法決定法制審核全覆蓋。

（二）推進(jìn)“雙隨機(jī)、一公開”檢查制度。建立健全隨機(jī)抽取被檢查對(duì)象、隨機(jī)抽取檢查人員和檢查結(jié)果公開的工作機(jī)制，確保監(jiān)督檢查公開、公平、公正。各市（州）、縣（市、區(qū)）要建立基金監(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫(kù)、監(jiān)管對(duì)象名錄庫(kù)（建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫(kù)、定點(diǎn)零售藥店信息庫(kù)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息庫(kù)）、協(xié)助執(zhí)法人員名錄庫(kù)（可包含醫(yī)學(xué)、審計(jì)、信息技術(shù)、醫(yī)保、新聞媒體等專業(yè)人員），充實(shí)監(jiān)管力量，健全動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

（三）完善工作制度，推動(dòng)工作落實(shí)。完善重大工作督辦制度，落實(shí)首問責(zé)任制、限時(shí)辦結(jié)制、季通報(bào)制度、定期分析研判工作形勢(shì)制度，適時(shí)調(diào)整工作重心和方向。各級(jí)監(jiān)管部門與經(jīng)辦部門要建立信息共享機(jī)制，及時(shí)向同級(jí)監(jiān)管部門推送相關(guān)醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互認(rèn)、信息共享、成果互用，增強(qiáng)基金監(jiān)管工作的合力。

（四）建立工作臺(tái)賬，分析工作形勢(shì) 。建立打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理相關(guān)資料臺(tái)賬和案件臺(tái)賬，規(guī)范案件檔案臺(tái)帳管理，根據(jù)臺(tái)賬內(nèi)容，整理、統(tǒng)計(jì)、歸類問題性質(zhì)，分析形成原因，明確工作方向，推進(jìn)重點(diǎn)工作落實(shí)。

四、加快試點(diǎn)推廣，總結(jié)創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)

（一）加強(qiáng)試點(diǎn)工作指導(dǎo)。張掖市國(guó)家基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)和天水、武威省級(jí)監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)市要積極探索，勇于創(chuàng)新，建立引入第三方力量參與基金監(jiān)管工作和按績(jī)效付費(fèi)工作機(jī)制，總結(jié)并適時(shí)推廣試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，制定完善第三方監(jiān)管辦法和績(jī)效評(píng)估辦法，在國(guó)家醫(yī)保局6-7月中期評(píng)估前，完成省級(jí)自評(píng)。

（二）引入第三方力量進(jìn)行監(jiān)管。各市州要普遍建立引入第三方監(jiān)管力量參與基金監(jiān)管的工作機(jī)制，推進(jìn)政府購(gòu)買服務(wù)的制度化、規(guī)范化、常態(tài)化。省醫(yī)保局將于下半年借助第三方監(jiān)管力量，對(duì)2020年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，全面提高監(jiān)管成效。

（三）建立醫(yī)?；鹬攸c(diǎn)工作動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制。對(duì)各地醫(yī)?；鹬攸c(diǎn)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，各市州要根據(jù)省醫(yī)保局推送的信息和通報(bào)重點(diǎn)指標(biāo)，深入摸排轄區(qū)內(nèi)醫(yī)?；饠?shù)據(jù)異常的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，有針對(duì)性、指向性予以查處，確保重點(diǎn)數(shù)據(jù)按時(shí)跟進(jìn)、異常數(shù)據(jù)及時(shí)預(yù)警，摸排問題精準(zhǔn)，解決問題徹底。

五、深入抓好宣傳，引導(dǎo)社會(huì)監(jiān)督

一是啟動(dòng)宣傳月活動(dòng)。按照國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署2020年集中宣傳月宣傳主題，4月份以視頻會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)、召開新聞發(fā)布會(huì)等適宜形式啟動(dòng)“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，推動(dòng)打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、規(guī)范化。二是建立社會(huì)監(jiān)督員制度。制定社會(huì)監(jiān)督員管理辦法，啟動(dòng)社會(huì)監(jiān)督員工作，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員在監(jiān)督活動(dòng)中信息員、監(jiān)督員、宣傳員的作用。引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知和主動(dòng)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，提高社會(huì)各界參與度。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員守法意識(shí)，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。三是建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。各市州要完善相關(guān)工作制度，簡(jiǎn)化獎(jiǎng)勵(lì)程序，對(duì)符合條件的舉報(bào)人員實(shí)行“快獎(jiǎng)”“重獎(jiǎng)”，強(qiáng)化舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)作用，引導(dǎo)動(dòng)員社會(huì)各界人士積極參與。

六、提升工作能力，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。

（一）抓好業(yè)務(wù)培訓(xùn)。結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局即將出臺(tái)的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，組織全省系統(tǒng)重點(diǎn)培訓(xùn)基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等，以案促法，以案教學(xué)，快速提升監(jiān)管隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力。

（二）加強(qiáng)崗位礪煉。立足本職，干中學(xué)、干中練，通過日常工作帶、專項(xiàng)行動(dòng)促、重點(diǎn)督導(dǎo)礪，力爭(zhēng)今年在飛檢中培養(yǎng)一批懂信息、會(huì)執(zhí)法、能辦案的基層監(jiān)管人員，使每個(gè)市州均有2名以上能夠勝任本職工作的骨干力量。

（三）強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。各級(jí)醫(yī)保部門要全面落實(shí)基金監(jiān)管行政執(zhí)法責(zé)任制和問責(zé)制，層層傳導(dǎo)壓實(shí)責(zé)任，要充分發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)保部門基金監(jiān)管作用，落實(shí)基層監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)保障基金安全。在執(zhí)法中廉潔自律、公平公正，對(duì)未履行、履行不當(dāng)或違規(guī)履行監(jiān)管職責(zé)的，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。






 

甘肅省醫(yī)療保障局

2020年3月23日

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