榕政辦〔2020〕64號(hào)《福州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)福州市醫(yī)療保障信用分級(jí)分類管理試行辦法的通知》

福州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)福州市醫(yī)療保障信用分級(jí)分類管理試行辦法的通知





榕政辦〔2020〕64號(hào)

各縣（市）區(qū)人民政府、高新區(qū)管委會(huì)，市直各有關(guān)部門：

《福州市醫(yī)療保障信用分級(jí)分類管理試行辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)抓好貫徹落實(shí)。

福州市人民政府辦公廳

2020年5月19日

福州市醫(yī)療保障信用分級(jí)分類管理試行辦法

第一章總則

第一條 為推進(jìn)我市醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，建立健全福州市醫(yī)療保障信用機(jī)制，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員及參保人員的醫(yī)療保障行為，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，營造誠信光榮，失信可恥的社會(huì)氛圍，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見》《福州市社會(huì)信用管理辦法》《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為查處辦法》等文件規(guī)定，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)保服務(wù)人員及參保人員醫(yī)保信用信息的采集、等級(jí)評(píng)定、分級(jí)分類管理、信用修復(fù)以及異議處理等。

本辦法所稱醫(yī)保服務(wù)人員，是指在本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)，并納入醫(yī)療保障行政部門醫(yī)保服務(wù)人員庫的醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、藥師、執(zhí)業(yè)護(hù)士和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員以及提供醫(yī)保結(jié)算的收費(fèi)人員等。

第三條 本辦法所稱醫(yī)療保障信用，是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)保服務(wù)人員及參保人員遵守國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或者履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定義務(wù)的狀態(tài)。

第四條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)保服務(wù)人員及參保人員在提供醫(yī)療保障服務(wù)、使用醫(yī)療保障基金等方面的信用狀況，依法進(jìn)行醫(yī)療保障信用分級(jí)分類評(píng)價(jià)工作。

醫(yī)療保障信用分級(jí)分類管理，應(yīng)當(dāng)遵循依法歸集、客觀公正、公開透明、動(dòng)態(tài)調(diào)整、鼓勵(lì)修復(fù)的原則，按照統(tǒng)一的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、方法和程序進(jìn)行。

第二章 信用信息歸集

第五條 福州市醫(yī)療保障信用信息根據(jù)《福州市公共信用信息目錄》進(jìn)行歸集，并隨法律法規(guī)規(guī)章變化、機(jī)構(gòu)職能調(diào)整等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第六條 評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人信用信息主要包括：基本信息、監(jiān)督檢查信息、違法違規(guī)信息、違約處理信息、表彰獎(jiǎng)勵(lì)信息及其他信息。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本信息包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、機(jī)構(gòu)等級(jí)、法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名和身份證號(hào)碼、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格、資質(zhì)、經(jīng)營范圍、注冊(cè)地址、倉庫地址等行政許可信息。

醫(yī)保服務(wù)人員基本信息包括姓名、身份證號(hào)碼、所在醫(yī)院、所在藥店、所在科室、職稱、資格證書編號(hào)、執(zhí)業(yè)資格編號(hào)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)類別等信息。

參保人基本信息包括參保人姓名、身份證號(hào)碼、社會(huì)保障卡號(hào)碼、出生年月、參保日期、參保險(xiǎn)種、參保單位、是否享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇等信息。

第八條 監(jiān)督檢查信息包括日?；恕⑿姓z查、專項(xiàng)督查、約談和整改情況等信息。

第九條 違法違規(guī)信息包括因違反法律、法規(guī)、規(guī)章等受到相關(guān)部門行政處罰以及被移送司法機(jī)關(guān)處理的信息。

第十條 違約處理信息包括因違約被醫(yī)療保障部門拒付違規(guī)費(fèi)用、要求限期整改、暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及違反信用承諾等信息。

第十一條 表彰獎(jiǎng)勵(lì)信息包括政府部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人在誠實(shí)守信方面的表彰獎(jiǎng)勵(lì)、典型示范等。

第十二條 各級(jí)醫(yī)療保障部門未按規(guī)定采集、披露信用信息，或采集、披露不真實(shí)信息，或故意將虛假信息記入各信用主體信用信息檔案的，相關(guān)人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

第三章 信用分級(jí)分類管理

第十三條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門建立醫(yī)療保障信用分級(jí)分類評(píng)價(jià)制度，評(píng)價(jià)結(jié)果作為守信激勵(lì)和失信懲戒的依據(jù)。

第十四條 信用主體以一個(gè)自然年度為一個(gè)信用周期，周期內(nèi)扣分累加計(jì)算，一個(gè)周期后恢復(fù)為基準(zhǔn)分。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人信用等級(jí)評(píng)定分為四級(jí)：A級(jí)為信用優(yōu)秀，B級(jí)為信用良好，C級(jí)為信用一般，D級(jí)為失信。

具體評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由市級(jí)醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定并對(duì)外公布。

第十五條 福州市醫(yī)療保障行政部門對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為A級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取以下激勵(lì)措施：

（一）在福州市醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)予以公示；

（二）辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)可享受“綠色通道”“容缺受理”等便利服務(wù)；

（三）年度基金總控指標(biāo)在預(yù)算基礎(chǔ)上增長1%；實(shí)行按人頭付費(fèi)、次均費(fèi)用控制等管理的，在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上同比增長1%；

（四）開展日常監(jiān)督檢查時(shí)可減少檢查頻次；

（五）評(píng)定結(jié)果適時(shí)推送至福州市公共信用信息平臺(tái)，依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定納入多部門聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象；

（六）同等條件下優(yōu)先開展醫(yī)保新政策業(yè)務(wù)試點(diǎn)；

（七）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他激勵(lì)措施。

第十六條 對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為B級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按常規(guī)開展日常監(jiān)督檢查，督促其守法誠信經(jīng)營。

第十七條 對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為C級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取以下懲戒措施：

（一）對(duì)法定代表人（負(fù)責(zé)人）予以警示;

（二）列入醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，加大監(jiān)督檢查力度和頻次。

第十八條 對(duì)信用等級(jí)評(píng)定為D級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取以下懲戒措施：

（一）解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；

（二）在福州市公共信用信息平臺(tái)予以推送，依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定納入多部門聯(lián)合懲戒對(duì)象。

第十九條 對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)保服務(wù)人員及參保人信用等級(jí)評(píng)定為A級(jí)的，辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)可享受“綠色通道”“容缺受理”等便利服務(wù)。

對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）信用等級(jí)評(píng)定為D級(jí)的，不得申請(qǐng)新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

對(duì)于醫(yī)保服務(wù)人員信用等級(jí)評(píng)定為D級(jí)的，取消醫(yī)保服務(wù)資格。

對(duì)于參保人信用等級(jí)評(píng)定為D級(jí)的，予以通報(bào)警示并改變醫(yī)保結(jié)算方式。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人信用等級(jí)評(píng)定納入福州市個(gè)人信用茉莉分管理體系。

第四章 信用異議和修復(fù)

第二十條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人對(duì)其信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果有異議的，可向醫(yī)療保障行政部門提出異議申請(qǐng)。作出信用等級(jí)評(píng)定的醫(yī)療保障部門在3個(gè)工作日內(nèi)對(duì)異議申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行核實(shí)，確屬錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)予以糾正。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人對(duì)公示的信用信息有異議的，可向“信用福州”網(wǎng)站或市信用信息中心提出異議申請(qǐng)。作出信用等級(jí)評(píng)定的醫(yī)療保障部門在3個(gè)工作日內(nèi)對(duì)異議申請(qǐng)的事項(xiàng)進(jìn)行審核，對(duì)不存在錯(cuò)誤、遺漏、超期公示情況的，按規(guī)定駁回異議申請(qǐng)；對(duì)需要進(jìn)一步核實(shí)的申請(qǐng)，應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)核實(shí)并將結(jié)果反饋至市信用信息中心，由市信用信息中心按照規(guī)定進(jìn)行辦理。

第二十二條 信用等級(jí)評(píng)定為D級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人（負(fù)責(zé)人）以懲戒期3年為界，信用等級(jí)評(píng)定為D級(jí)的醫(yī)保服務(wù)人員或參保人以懲戒期2年為界，懲戒期滿可自然解除；解除懲戒后，重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)資格的從業(yè)人員納入當(dāng)年信用周期進(jìn)行評(píng)定；解除懲戒后的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）及參保人納入當(dāng)年信用周期進(jìn)行評(píng)定。

第二十三條 信用等級(jí)評(píng)定列入D級(jí)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在履行相關(guān)義務(wù)2年后、信用等級(jí)評(píng)定列入D級(jí)的個(gè)人在履行相關(guān)義務(wù)1年后，在懲戒期內(nèi)未發(fā)生醫(yī)保領(lǐng)域其他失信行為的，可向醫(yī)療保障行政部門提出信用修復(fù)申請(qǐng)；醫(yī)療保障行政部門接收申請(qǐng)后3個(gè)工作日內(nèi)對(duì)受理對(duì)象是否符合信用修復(fù)的條件和材料的真實(shí)性、完整性等進(jìn)行核實(shí)。對(duì)不予受理的，應(yīng)予以告知并說明原因；對(duì)確認(rèn)正式受理的，自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)作出修復(fù)決定意見書；情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后可延長至20個(gè)工作日，延長作出修復(fù)決定原因要及時(shí)告知申請(qǐng)人。醫(yī)療保障行政部門在作出修復(fù)決定后3個(gè)工作日內(nèi)，將修復(fù)決定意見書抄送市信用信息中心，由市信用信息中心按照規(guī)定進(jìn)行辦理。

第五章 附則

第二十四條 福州市各級(jí)醫(yī)療保障行政部門要在日常監(jiān)督檢查、履行協(xié)議、公共服務(wù)工作中積極開展醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策宣傳，積極利用網(wǎng)站、微博、微信等平臺(tái)將信用宣傳常態(tài)化，營造行業(yè)誠信經(jīng)營氛圍，提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其法定代表人（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人誠信意識(shí)。

第二十五條 福州市醫(yī)療保障局將根據(jù)醫(yī)保信用分級(jí)分類管理評(píng)價(jià)體系完善情況，適時(shí)將本辦法適用范圍逐步擴(kuò)大到藥品配送企業(yè)、參保單位、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)等各類監(jiān)管主體。

第二十六條 本辦法由福州市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十七條 本辦法自2020年6月1日起施行。

本文鏈接：http://www.per-better.com/rule/100842.html

本文關(guān)鍵詞： 福州市, 榕政辦