《南京市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》南京市人民政府令第265號(hào)（2017年修訂版全文）

南京市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法







（2007年11月27日南京市人民政府令第265號(hào)發(fā)布，2017年10月30日南京市人民政府令第321號(hào)修訂）




 

第一章  總  則

第一條  為了完善城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱(chēng)城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條  市、區(qū)人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)和綜合管理城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

市勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管本市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)制定統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。市、區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)按管理權(quán)限，負(fù)責(zé)本行政區(qū)的城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

發(fā)展和改革、財(cái)政、民政、衛(wèi)生、教育、食品和藥品監(jiān)督管理、稅務(wù)、物價(jià)、審計(jì)、公安等部門(mén)和工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)助勞動(dòng)保障行政部門(mén)做好城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第四條  城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)根據(jù)用人單位、個(gè)人和政府財(cái)政的承受能力，合理確定籌資水平，并堅(jiān)持保障水平與本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余和全覆蓋的原則。

第五條  市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況，會(huì)同有關(guān)部門(mén)適時(shí)提出調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇的意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

第六條  建立城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行情況進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織由人大代表、政協(xié)委員和政府有關(guān)部門(mén)、工會(huì)、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店代表以及有關(guān)專(zhuān)家組成。


 

第二章  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第七條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)各類(lèi)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位）及其從業(yè)人員（含單位退休退職人員、1～6級(jí)退役殘疾軍人），以及靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八條  用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)?shù)奖救藨艏诘鼗蚓幼〉氐膮^(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同按月繳納。用人單位按在職職工工資總額的9%繳納；在職職工按本人工資收入的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。

靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)另行制定并向社會(huì)公布。

第十條  用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支；國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決；其他用人單位按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

第十一條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶組成：

（一）統(tǒng)籌基金包括用人單位和靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶后剩余部分以及滯納金、利息、財(cái)政補(bǔ)貼、一次性調(diào)節(jié)金和其他收入。

（二）個(gè)人帳戶包括參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、統(tǒng)籌基金中劃入的部分、利息和其他收入。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

統(tǒng)籌基金分別按在職職工本人繳費(fèi)基數(shù)和退休（職）人員本人上年度月平均養(yǎng)老金的一定比例按月劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶。退休（職）人員個(gè)人帳戶低于最低劃帳額的，其差額部分由統(tǒng)籌基金按月補(bǔ)足。

第十二條  退休人員人數(shù)占在職職工人數(shù)比例超過(guò)33%的用人單位，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定繳納一次性基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金。

用人單位參保前因病、非因工致殘完全喪失勞動(dòng)能力及其他按國(guó)家規(guī)定辦理提前退休的人員（根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定從事特殊工種提前退休的人員除外），用人單位應(yīng)按規(guī)定為其一次性繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至法定退休年齡。

參保后退休的人員，其在職期間繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限男不滿25年、女不滿20年的，且實(shí)際繳費(fèi)年限不滿10年的，在辦理退休手續(xù)時(shí)，用人單位或參保人員個(gè)人應(yīng)當(dāng)按規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年份的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十三條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本市各統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可以按規(guī)定轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限合并計(jì)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員個(gè)人帳戶進(jìn)行清算。

第十四條  用人單位不得將已喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員，以新建勞動(dòng)關(guān)系為由參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

 

第三章  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第十五條  具有本市城鎮(zhèn)戶籍的下列人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的城鎮(zhèn)居民；

（二）年滿16周歲以上，男60周歲、女55周歲以下且無(wú)固定職業(yè)、無(wú)穩(wěn)定收入、無(wú)社會(huì)保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民；

（三）各類(lèi)在校中小學(xué)生（包括幼兒園、小學(xué)、初中、高中、職高、特殊學(xué)校）及嬰幼兒；

（四）非本市城鎮(zhèn)戶籍的進(jìn)城務(wù)工人員的子女，在本統(tǒng)籌地區(qū)中小學(xué)借讀且其父母一方已參加本統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)的；

（五）市屬全日制高等、中等專(zhuān)科院校、技校等在校學(xué)生。

第十六條  參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)?shù)奖救藨艏诘鼗蚓幼〉氐膮^(qū)或街道（鎮(zhèn)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

第十七條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行政府補(bǔ)助與單位分擔(dān)、個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合。

財(cái)政對(duì)老年居民、享受最低生活保障待遇人員、重度殘疾人、學(xué)生兒童等對(duì)象繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

用人單位對(duì)符合計(jì)劃生育政策的職工子女和供養(yǎng)直系親屬參保費(fèi)用部分分擔(dān)。

第十八條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納，每年11月1日至12月25日為繳費(fèi)期。在規(guī)定期限內(nèi)辦理參保登記手續(xù)并足額繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次年的1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條  建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基金由財(cái)政補(bǔ)助資金、居民個(gè)人繳費(fèi)及利息等組成。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人帳戶。
 

第四章  農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十條  對(duì)已經(jīng)建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為其參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；對(duì)短期聘用和雇用的農(nóng)民工，用人單位或雇主必須為其參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二十一條  用人單位參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定到統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，并按規(guī)定繳費(fèi)。

第二十二條  農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行低費(fèi)率，以保當(dāng)期、保大病為主，不建立個(gè)人賬戶。參保農(nóng)民工按規(guī)定享受農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

 

第五章  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十三條  參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加大病醫(yī)療救助。

大病醫(yī)療救助費(fèi)由參保人員（含退休、退職人員）個(gè)人每月按規(guī)定繳納。

大病醫(yī)療救助基金包括個(gè)人繳納的大病醫(yī)療救助費(fèi)、利息和其他收入。

第二十四條  有條件的用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定建立企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所需費(fèi)用，在工資總額4%以?xún)?nèi)的部分，依照規(guī)定從成本中列支。

第二十五條  參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)。

農(nóng)民工大病醫(yī)療互助費(fèi)由個(gè)人按規(guī)定繳納，用人單位負(fù)責(zé)代扣代繳。


 

第六章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十六條  參保人員身份發(fā)生變化，可以按規(guī)定在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)接。具體轉(zhuǎn)接辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定。

第二十七條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按下列規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

（一）普通門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人帳戶或個(gè)人支付；

（二）門(mén)診慢性病費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的按規(guī)定實(shí)行限額補(bǔ)助；

（三）門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用按規(guī)定比例支付；

（四）門(mén)診精神病、門(mén)診艾滋病費(fèi)用按規(guī)定實(shí)行定額補(bǔ)助；

（五）住院費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由參保人員、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療救助基金按規(guī)定比例支付；

（六）家庭病床費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助；

（七）其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按下列規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

（一）門(mén)診和門(mén)診大病費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，實(shí)行限額補(bǔ)助；

（二）住院費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由參保人員、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例支付；

（三）其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條  農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按規(guī)定享受門(mén)診大病和住院待遇。

門(mén)診大病和住院費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，按規(guī)定支付。

第三十條  城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和個(gè)人自付比例標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定。

第三十一條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項(xiàng)目、門(mén)診精神病、門(mén)診艾滋病、家庭病床的范圍，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診大病病種，按統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行申請(qǐng)準(zhǔn)入和備案管理。

第三十二條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療服務(wù)范圍參照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

治療性醫(yī)院制劑的準(zhǔn)入和藥品、醫(yī)療服務(wù)的自付比例由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)管等部門(mén)確定。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在上述目錄范圍內(nèi)用藥和享受醫(yī)療服務(wù)的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的用藥和醫(yī)療服務(wù)范圍，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十三條  用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后中斷或未足額繳費(fèi)，自次月起暫停其在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并中止向個(gè)人賬戶劃賬。

靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后中斷或未足額繳費(fèi)，自次月起暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并中止向個(gè)人帳戶劃帳；在三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的，補(bǔ)劃個(gè)人帳戶，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，并從補(bǔ)繳次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)超過(guò)三個(gè)月再次繳費(fèi)的，必須連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限重新計(jì)算。靈活就業(yè)人員欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金不予支付。

城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定期限參?；騾⒈Ｖ袛嗪罄m(xù)保的，按規(guī)定實(shí)行等待期制度。中斷繳費(fèi)期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

用人單位未按規(guī)定參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)或中斷繳費(fèi)的，農(nóng)民工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付的部分，由用人單位全額承擔(dān)。

第三十四條  下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。


 

第七章  醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理
 

第三十五條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

第三十六條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理，并向社會(huì)公布。

第三十七條  參保人員應(yīng)當(dāng)持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一發(fā)放的《社會(huì)保障卡》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)（搶救除外）或購(gòu)藥。

參保人員憑卡就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)予以核驗(yàn)。

參保人員不得將本人的《社會(huì)保障卡》轉(zhuǎn)借他人使用或以其他方式騙取城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三十八條  鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保居民需要轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診。

第三十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)的原則，向參保人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)療行為，降低參保人員自付費(fèi)用的比例，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第四十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店禁止有下列行為：

（一）不查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；

（二）將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料等列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付，或者將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

（三）換藥、換項(xiàng)目、以藥易物，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出；

（四）采取偽造醫(yī)學(xué)診斷書(shū)或者偽造診療項(xiàng)目等形式，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出；

（五）其他騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的行為。


 

第八章  醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第四十一條  符合城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，納入城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算范圍。

城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算應(yīng)當(dāng)通過(guò)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)記錄與傳輸，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適時(shí)監(jiān)控。

第四十二條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定結(jié)算：

（一）應(yīng)當(dāng)由個(gè)人帳戶支付的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算；

（二）應(yīng)當(dāng)由個(gè)人現(xiàn)金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與個(gè)人直接結(jié)算；

（三）應(yīng)當(dāng)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌和大病救助基金支付的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核、考核后，按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店定期預(yù)撥、決算。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行。

第四十三條  參保人員需要轉(zhuǎn)診治療的，按統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

異地安置的退休（職）人員或駐外地工作學(xué)習(xí)六個(gè)月以上的參保人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)長(zhǎng)期駐外人員），應(yīng)當(dāng)在其申請(qǐng)的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

轉(zhuǎn)診人員、長(zhǎng)期駐外人員辦理備案手續(xù)后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員臨時(shí)外出期間因搶救住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。


 

第九章  監(jiān)督與管理
 

第四十四條  統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記、調(diào)查、統(tǒng)計(jì)；

（二）按照規(guī)定負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，核定城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（三）依法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的情況進(jìn)行稽查、稽核；

（四）為參保人員和參保單位提供免費(fèi)咨詢(xún)服務(wù)；

（五）其他按規(guī)定應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。

第四十五條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取，由同級(jí)財(cái)政部門(mén)列入年度財(cái)政預(yù)算。

第四十六條  衛(wèi)生行政主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。

價(jià)格管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國(guó)家、省、市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策的監(jiān)督管理。

食品和藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督管理。

第四十七條  城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)、決算和收支兩條線管理?；鸺{入財(cái)政專(zhuān)戶，專(zhuān)款專(zhuān)用，單獨(dú)核算。

財(cái)政、審計(jì)、勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法對(duì)城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第四十八條  任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、用人單位、參保人員和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以按規(guī)定對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

第四十九條  用人單位和參保人員有權(quán)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢(xún)本單位或本人的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、待遇給付等情況。

第五十條  用人單位每年應(yīng)當(dāng)將本單位醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況向職工公布。

第五十一條  勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店誠(chéng)信制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行檢查時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供相關(guān)資料及費(fèi)用清單。對(duì)不提供或者提供不全的，責(zé)令限期提供或補(bǔ)全；逾期不改的，城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以向社會(huì)公布。

第五十二條  本市適時(shí)建立城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金從征繳的城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。


 

第十章  法律責(zé)任

第五十三條  用人單位未按規(guī)定足額繳納城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者不履行代扣代繳義務(wù)的，由有關(guān)部門(mén)按國(guó)務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定予以處理。

第五十四條  用人單位違反本辦法第十五條規(guī)定的，該參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無(wú)效，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向用人單位追回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已支付的費(fèi)用，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以對(duì)用人單位處以5000元以上10000元以下的罰款。

第五十五條  參保人員違反本辦法第三十八條第三款規(guī)定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已支付的費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以對(duì)參保人員處以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額1倍以上3倍以下的罰款。

第五十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第四十一條規(guī)定，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金已支付的費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上30000元以下的罰款，對(duì)定點(diǎn)零售藥店處以1000元以上10000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛘呷∠涠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，并向社會(huì)公布。

第五十七條  勞動(dòng)保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及政府其他部門(mén)工作人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，或者侵害用人單位、參保人員利益的，由其所在單位或者上級(jí)主管部門(mén)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十八條  當(dāng)事人對(duì)勞動(dòng)保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理決定、處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)復(fù)議或提起訴訟。

 

第十一章  附  則

第五十九條  因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或大規(guī)模自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六十條  用人單位中的老紅軍、離休人員的醫(yī)療待遇按國(guó)家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

部省屬高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療待遇按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六十一條  市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第六十二條  本辦法自2008年4月1日起施行。本辦法施行前本市制定的有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://www.per-better.com/rule/119096.html

本文關(guān)鍵詞： 南京市, 城鎮(zhèn), 社會(huì), 基本, 醫(yī)療保險(xiǎn), 辦法, 南京市人民政府令, 第265號(hào), 2017年, 修訂版, 全文