汕府辦〔2018〕21號《汕頭市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知》

汕頭市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知





汕府辦〔2018〕21號

各區(qū)縣人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)國家、省有關(guān)文件和《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（汕頭市人民政府令第94號）精神，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、參保和繳費

（一）繳費標(biāo)準(zhǔn)。用人單位參加綜合醫(yī)療保險的，按在職職工月工資總額的6%逐月繳納在職職工的基本醫(yī)療保險費，在職職工個人按本人月工資的2%繳費；用人單位參加住院醫(yī)療保險的，按在職職工月工資總額的5%逐月繳納在職職工的基本醫(yī)療保險費，職工個人不繳費。

本市無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（下稱靈活就業(yè)人員），已在本市參加職工養(yǎng)老保險或已領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險待遇的，可以按上款規(guī)定的比例繳費參加基本醫(yī)療保險，繳費基數(shù)原則上根據(jù)個人收入情況，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報，但不得低于本市職工醫(yī)保最低繳費基數(shù)，所需費用由個人承擔(dān)。

（二）繳費年限。參保職工及靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡，其職工醫(yī)保的累計繳費年限滿20年且在本市實際繳費滿10年的，退休后用人單位及個人均不再繳納基本醫(yī)療保險費。

參保職工和靈活就業(yè)人員到達(dá)法定退休年齡但不足上述規(guī)定繳費年限的，由用人單位或靈活就業(yè)人員選擇一次性預(yù)繳費或逐月繳費，參加綜合醫(yī)療保險的按6%的比例、參加住院醫(yī)療保險的按5%的比例繳費至規(guī)定年限。繳費基數(shù)如下:

1.一次性預(yù)繳費的，按照本市上年度在崗職工月平均工資、年遞增率5%為基數(shù)。

2.逐月繳費的，用人單位按本單位在職職工月平均繳費工資為基數(shù)，靈活就業(yè)人員原則上根據(jù)個人收入情況，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報，繳費基數(shù)不得低于本市職工醫(yī)保最低繳費基數(shù)。

（三）用人單位應(yīng)到相應(yīng)征收機(jī)構(gòu)辦理參保及繳費登記手續(xù)，按規(guī)定申報繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員由本人向地稅部門申報參保手續(xù)，按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

二、調(diào)整部分基本醫(yī)療保險待遇

（一）職工醫(yī)保參保人（以下簡稱參保人）可享受的基本醫(yī)療保險待遇調(diào)整為：

1.享受綜合醫(yī)療保險的參保人可按規(guī)定使用個人醫(yī)療賬戶支付就醫(yī)、購藥費用；

2.參保人住院就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；

3.按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種、家庭病床等統(tǒng)籌待遇；

4.按規(guī)定享受大病保險待遇。

（二）實際繳費時間達(dá)到繳費年限的退休參保人，繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險待遇。其中，在本市實際繳納綜合醫(yī)療保險滿10年的，享受綜合醫(yī)療保險待遇，其他退休人員享受住院險保險待遇。

享受綜合醫(yī)療保險待遇退休人員的個人醫(yī)療賬戶，單位退休人員按其停止繳費前所在單位的職工月平均繳費工資為基數(shù)固化并按規(guī)定的比例劃入，靈活就業(yè)人員（含選擇一次性預(yù)繳的靈活就業(yè)人員）按其在本市參保（含預(yù)繳）期間的平均繳費工資為基數(shù)固化并按規(guī)定的比例劃入。

本辦法實施前已辦妥一次性預(yù)繳費的退休人員，按本辦法實施時本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)固化并按規(guī)定的比例劃入。其他辦理一次性預(yù)繳費的退休人員（不含靈活就業(yè)人員）按辦理時本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)固化并按規(guī)定的比例劃入。

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人在本統(tǒng)籌區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含常住異地或異地定居人員在居住地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定：一級200元、二級400元、三級1000元。參保人在非本統(tǒng)籌區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

參保人住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的基本醫(yī)療費用，由參保人自付。參保人一個年度內(nèi)因惡性腫瘤、精神病、血友病或再生障礙性貧血在本統(tǒng)籌區(qū)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院就醫(yī)的，只需支付首次住院時起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用。

（四）異地就醫(yī)人員統(tǒng)籌基金支付比例。

1.參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，按市政府第94號令第四十五條第三款規(guī)定的比例支付（在職職工72%、退休人員76%）；

2.參保人未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在本統(tǒng)籌區(qū)以外的就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)或因急診（癥）搶救需要在本統(tǒng)籌區(qū)以外非當(dāng)?shù)貐f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的支付比例為60%；

（五）參保人在門（急）診搶救無效死亡發(fā)生的基本醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按市政府第94號令第四十五條第二款和本通知規(guī)定的住院醫(yī)療費用支付比例支付。

參保人非因急診（癥）搶救需要在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，醫(yī)療保險基金不予支付。

（六）結(jié)算年度及年度最高支付限額。職工醫(yī)保結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日，一個結(jié)算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人門診特定病種、家庭病床及住院待遇等的年度累計最高支付限額根據(jù)其當(dāng)前實際連續(xù)參保繳費的時間確定：

1.連續(xù)參保繳費時間在12個月以下的，年度累計最高支付限額為10萬元；

2.連續(xù)參保繳費時間在12個月以上的，年度累計最高支付限額為40萬元。

連續(xù)參保繳費時間是指從參保繳費當(dāng)月至其醫(yī)療費用發(fā)生當(dāng)月的實際參保繳費時間（不含補交費時間），其中參保人中斷繳費不超過3個月視為連續(xù)參保，中斷繳費超3個月以上，視為新參保。參保人住院時間跨年度的，其基本醫(yī)療保險待遇按年度分段計算，按一次住院計算起付標(biāo)準(zhǔn)。

（七）參保人享受醫(yī)療保險待遇的時間

用人單位和職工按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的，職工從繳費的次月1日起享受待遇。參加綜合醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員從繳費的次月起享受個人醫(yī)療賬戶待遇，從連續(xù)繳費的第7個月起享受住院、門診特定病種、家庭病床等醫(yī)保待遇。參加住院醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員從連續(xù)繳費的第7個月起享受住院、門診特定病種、家庭病床等醫(yī)保待遇。

三、補繳醫(yī)療保險費及待遇支付規(guī)定

（一）符合以下情形的，按以下規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費。

1.用人單位未依照《社會保險法》規(guī)定為職工參加醫(yī)療保險或未按時為職工繳納基本醫(yī)療保險費的，按職工應(yīng)繳費當(dāng)月的工資及繳費比例補繳基本醫(yī)療保險費及滯納金；

2.用人單位未按職工應(yīng)繳費當(dāng)月的工資足額申報繳納基本醫(yī)療保險費的，按差額部分及應(yīng)繳費當(dāng)月的繳費比例補繳基本醫(yī)療保險費及滯納金；

3.靈活就業(yè)人員參保后中斷繳費不超過3個月的，參照第1項的規(guī)定補繳。

（二）補繳基本醫(yī)療保險費的，按以下規(guī)定支付待遇：

1.補繳費用中應(yīng)劃入個人醫(yī)療賬戶的部分，在補繳費用到賬后的次月一次性劃撥。

2.參保人中斷繳費（含因本地或異地醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)中斷參保或欠費）時間在3個月以下并在中斷繳費首月起3個月內(nèi)辦理補繳的，補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以支付；未在規(guī)定期限內(nèi)辦理補繳或中斷繳費時間在3個月以上的，補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。

3.補繳的具體月數(shù)不計入最高支付限額的連續(xù)繳費月份，但納入實際繳費年限累計計算。

四、其他規(guī)定

（一）參保人基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按國家及省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，實際繳費時間累計計算。

參保人在其他統(tǒng)籌區(qū)停止參保的3個月內(nèi)在本市參加職工醫(yī)保并轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，視同連續(xù)繳費。

參保人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費時間不能累計為職工醫(yī)保繳費時間。

（二）參保人住院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用由參保人墊付的，應(yīng)當(dāng)于出院之日起12個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)，逾期不予受理。

（三）職工醫(yī)保參保人普通門診統(tǒng)籌、門診特定病種、家庭病床、大病保險管理辦法另行制定。

（四）參保人異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診、備案及現(xiàn)金報銷等具體手續(xù)辦理程序及管理辦法由市社會保險基金管理局另行規(guī)定。

（五）除特別說明外，本通知所稱的“以上”不包括本數(shù)、“以下”包括本數(shù)。

（六）本市職工醫(yī)保原規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。

（七）本通知由市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

（八）本通知自2018年7月1日起施行，有效期至2023年6月30日止。有效期屆滿，經(jīng)評估認(rèn)為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評估情況重新修訂。






 

汕頭市人民政府辦公室

2018年3月30日

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