汕府辦〔2021〕37號(hào)《 汕頭市人民政府辦公室印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）有關(guān)問題的通知》

 汕頭市人民政府辦公室印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）有關(guān)問題的通知





汕府辦〔2021〕37號(hào)

各區(qū)縣人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

《關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）有關(guān)問題的通知》已經(jīng)第119次市政府常務(wù)審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。





 

汕頭市人民政府辦公室

2021年9月2日

關(guān)于進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）有關(guān)問題的通知

為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)政策，有效保障參保人醫(yī)療、生育保險(xiǎn)待遇，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，根據(jù)國家和省有關(guān)文件及《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（汕頭市人民政府令第94號(hào)）、《汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（汕頭市人民政府令第184號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳規(guī)定

包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳。

（一）繳費(fèi)年限

本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（含靈活就業(yè)人員，以下簡稱職工醫(yī)保參保人）依照規(guī)定辦理退休手續(xù)時(shí)，其職工醫(yī)保的累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年且在本市實(shí)際繳費(fèi)滿10年的，退休后用人單位及個(gè)人均不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保參保人在其他統(tǒng)籌區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限及符合規(guī)定可視同繳費(fèi)年限的軍齡可計(jì)入累計(jì)繳費(fèi)年限。

繳費(fèi)未達(dá)規(guī)定年限的退休人員，可由退休前所在單位申報(bào)繳費(fèi)或由本人按靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。

（二）繳費(fèi)比例   
          1.在職職工。本市行政區(qū)域內(nèi)的各類用人單位及其全部在職職工和雇工（以下統(tǒng)稱在職職工）應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按以下繳費(fèi)比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：用人單位參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，按9%的比例繳納，其中單位7%，個(gè)人2%。參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的按6%的比例繳納，由用人單位負(fù)擔(dān)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

2.失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員（以下簡稱為失業(yè)人員）參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，按8%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所需費(fèi)用由失業(yè)保險(xiǎn)金支付。本市無雇工的個(gè)體工商戶及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱為靈活就業(yè)人員）參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的按8%的比例繳納、參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的按5%的比例繳納，所需費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

3.退休人員。未達(dá)到規(guī)定年限繼續(xù)參加職工醫(yī)保的退休人員，可以通過一次性預(yù)繳費(fèi)或逐月繳費(fèi)的方式繳費(fèi)至規(guī)定年限。參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，繳費(fèi)比例為6%，參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，繳費(fèi)比例為5%。

（三）繳費(fèi)基數(shù)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)上限為本市上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資的300%;下限為上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資的60%。

用人單位按單位職工工資總額為基數(shù)，職工本人按申報(bào)個(gè)人所得稅的工資、薪金收入為繳費(fèi)基數(shù)，職工工資高于（或低于）繳費(fèi)工資基數(shù)上（下）限的，以繳費(fèi)工資基數(shù)上（下）限為繳費(fèi)基數(shù);靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)在繳費(fèi)工資基數(shù)上下限之間根據(jù)個(gè)人收入情況進(jìn)行申報(bào)。

繳費(fèi)未達(dá)規(guī)定年限的退休人員選擇一次性預(yù)繳費(fèi)的，按照本市上年度在崗職工平均工資、年遞增率5%為基數(shù)；逐月繳費(fèi)的，由繳費(fèi)單位按本單位在職職工平均繳費(fèi)工資為繳費(fèi)基數(shù)。以靈活就業(yè)人員方式繳費(fèi)的在本市職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上下限之間根據(jù)個(gè)人收入情況進(jìn)行申報(bào)。

（四）繳費(fèi)年限補(bǔ)繳

用人單位存在未按規(guī)定為職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可為職工辦理補(bǔ)繳原未繳納的年限。補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間發(fā)生在《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡稱《社保法》）實(shí)施之后的，按《汕頭市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》（汕府辦〔2018〕21號(hào)）執(zhí)行；補(bǔ)繳時(shí)間發(fā)生在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后、《社保法》實(shí)施前的，按照申請(qǐng)補(bǔ)繳時(shí)在職職工的繳費(fèi)比例及本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)繳，不計(jì)滯納金。

二、規(guī)范職工醫(yī)保參保人享受待遇時(shí)間

（一）單位繳費(fèi)人員（含在職及退休人員，符合規(guī)定的失業(yè)人員），自繳費(fèi)次月1日起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）靈活就業(yè)人員（含選擇按靈活就業(yè)方式繳費(fèi)的退休人員，下同）。

1.符合下列條件之一的，從繳費(fèi)的次月1日起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（1）單位繳費(fèi)人員在停止繳費(fèi)的3個(gè)月內(nèi)，按靈活就業(yè)人員方式參保接續(xù)的。

（2）本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)按靈活就業(yè)人員方式參保的。

（3）已連續(xù)2年（含2年）以上參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在停止繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)按靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的。

2.其他靈活就業(yè)人員。參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員從繳費(fèi)的次月1日起享受個(gè)人醫(yī)療賬戶待遇和普通門診統(tǒng)籌待遇，從連續(xù)繳費(fèi)的第7個(gè)月起享受其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，從連續(xù)繳費(fèi)的第7個(gè)月起享受除個(gè)人醫(yī)療賬戶和普通門診統(tǒng)籌以外的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）用人單位及參保人未按規(guī)定足額繳費(fèi)的，自欠繳費(fèi)的次月1日起停止享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

三、規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障范圍

職工醫(yī)保參保人可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和生育保險(xiǎn)待遇。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍

1.參保人可享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.符合本通知第一點(diǎn)第四項(xiàng)適用情形的參保人，補(bǔ)繳后可享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇統(tǒng)一按《汕頭市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》（汕府辦〔2018〕21號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

（二）生育保險(xiǎn)保障范圍

1.在職職工的生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。

2.符合規(guī)定的失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和退休人員（含繳費(fèi)已滿規(guī)定年限及繳費(fèi)未滿規(guī)定年限但選擇繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員），可按規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。

3.符合規(guī)定的職工未就業(yè)配偶按規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼。

四、完善職工醫(yī)保參保人生育醫(yī)療費(fèi)用待遇規(guī)定

（一）職工醫(yī)保參保人在本市（含常住異地參保人在備案統(tǒng)籌區(qū)，下同）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的限額內(nèi)的產(chǎn)前檢查、生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金據(jù)實(shí)支付。

職工醫(yī)保參保人因急診（癥）、搶救等原因在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金據(jù)實(shí)支付。

職工醫(yī)保參保人因急診（癥）、搶救，或辦妥異地生育轉(zhuǎn)診手續(xù)，或未辦理異地就醫(yī)手續(xù)自行前往至異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，按照職工醫(yī)保異地住院就醫(yī)情形相應(yīng)的報(bào)銷比例支付。

職工醫(yī)保參保人在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用不予支付，已辦妥常住異地手續(xù)的參保人在備案統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用除外。

（二）職工醫(yī)保參保人享受待遇期間其未就業(yè)配偶符合上述規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷：

1.符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查及門診施行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用按50％的比例支付；

2.住院的生育醫(yī)療費(fèi)用按本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付產(chǎn)前檢查費(fèi)用設(shè)定支付限額，其中職工每孕次支付限額為2000元，職工未就業(yè)配偶每孕次支付限額為1000元。

（四）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付生育保險(xiǎn)待遇不計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額，按規(guī)定由職工個(gè)人自付部分暫不納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

職工醫(yī)保參保人在生育期間發(fā)生的不屬于生育保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

五、完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人生育津貼標(biāo)準(zhǔn)及申領(lǐng)規(guī)定

（一）生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)

在職職工按規(guī)定可以享受生育津貼的，按照職工生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工日平均工資（上年度職工月平均工資除以30）乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。用人單位無上年度日平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工日平均工資為基數(shù)計(jì)算。

生育產(chǎn)假津貼、計(jì)劃生育休假津貼的假期天數(shù)按《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》規(guī)定的天數(shù)計(jì)發(fā)。依照《廣東省人口與計(jì)劃生育條例》等生育法律、法規(guī)規(guī)定享受增加的產(chǎn)假和增加的計(jì)劃生育手術(shù)休假期間，不享受生育津貼。

（二）生育津貼申領(lǐng)

職工按照規(guī)定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)先行墊付，再由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位。

六、調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策待遇

（一）提高參保人住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例

2022年1月1日起，本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡稱居民醫(yī)保參保人）在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例調(diào)整為70%；參保人辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例調(diào)整為60%；參保人未辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，或者因急診（癥）搶救需要在異地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的支付比例調(diào)整為45%。

（二）提高年度最高支付限額

2022年1月1日起，已連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在12個(gè)月以上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，年度最高支付限額由20萬元調(diào)整提高為25萬元。

（三）調(diào)整腦癱兒童門診康復(fù)治療待遇

2022年1月1日起，已參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的0-6歲腦癱兒童（含隨母享受待遇的新生兒）在本市指定腦癱康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)有康復(fù)價(jià)值、按年度辦理家庭病床備案手續(xù)并在指定腦癱康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行腦癱肢體綜合訓(xùn)練的基本醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按70%的比例支付，一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額為12000元。統(tǒng)籌基金支付額納入年度最高支付限額范圍。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付部分按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)支付。

（四）增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度中途參保適用情形

參保人已在我市連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿2年以上，因各種原因中斷繳費(fèi)且停保時(shí)間不超過一個(gè)年度的，可辦理中途參保，繳納當(dāng)年度剩余月份城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，自繳費(fèi)到賬當(dāng)月起享受待遇。

七、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇規(guī)定

可享受普通門診統(tǒng)籌待遇的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人憑有效醫(yī)保憑證在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含符合規(guī)定的門診服務(wù)延伸村衛(wèi)生站）門診就診發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，包括參保人符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)及其他基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付比例為70%。

享受職工綜合醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人（含年度中途參保），普通門診統(tǒng)籌支付限額為每人每年240元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（含年度中途參保）普通門診統(tǒng)籌支付限額為每人每年180元。新生兒隨母享受待遇的不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用限額限本人在當(dāng)年度使用。參保人就醫(yī)時(shí)未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再補(bǔ)發(fā)相關(guān)待遇。

八、完善門診異地就醫(yī)支付管理規(guī)定

門診異地就醫(yī)調(diào)整為按以下規(guī)定予以支付：

（一）辦理常住異地備案手續(xù)的參保人，從辦妥備案手續(xù)的次月1日起，在備案就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按參保人在本市就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)支付。

（二）辦理轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人，在轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)備案有效期內(nèi)，在備案就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診及門診特定病種費(fèi)用，按參保人在本市就醫(yī)報(bào)銷比例的80%支付，支付限額不變。

（三）其他參保人在異地門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

九、完善藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材的支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定

（一）我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人使用乙類藥品，個(gè)人先自付比例為10%，其余費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

（二）《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》所列診療項(xiàng)目按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付比例為10%，其余費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

參保人在本市非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，按同級(jí)別公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為支付標(biāo)準(zhǔn)，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。參保人報(bào)銷符合規(guī)定墊付的異地非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按本市同級(jí)別公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為支付標(biāo)準(zhǔn)，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。

（三）《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》所列醫(yī)用耗材按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，醫(yī)用耗材單價(jià)在1000元以下的無需個(gè)人先自付，單價(jià)在1000元至10000元的個(gè)人先自付比例為10%，單價(jià)在10000元以上至30000元個(gè)人先自付比例為20%，單價(jià)在30000元以上的個(gè)人先自付比例為30%，其余費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

屬于國家和省集中采購的藥品和醫(yī)用耗材，按國家和省規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

十、其他規(guī)定

（一）除本通知調(diào)整事項(xiàng)外，參保人享受的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按我市現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）本通知所指“符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用”指《廣東省職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查項(xiàng)目》中的常規(guī)項(xiàng)目和備查項(xiàng)目。

（三）本通知實(shí)施時(shí)，未實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一征收的參保單位，暫按原渠道和費(fèi)率繳納生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并享受相關(guān)待遇。

（四）本通知所稱“以內(nèi)”“以下”含本數(shù)，“以上”不含本數(shù)。

（五）除個(gè)別事項(xiàng)執(zhí)行時(shí)間另有表述外，本通知自2021年10月1日起施行，有效期至2026年9月30日。

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