麗政辦發(fā)〔2021〕61號(hào)《麗水市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)麗水市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》

麗水市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)麗水市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知






麗政辦發(fā)〔2021〕61號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府直屬各單位：


《麗水市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。




 

麗水市人民政府辦公室

2021年11月18日

麗水市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案

為深入貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共浙江省委浙江省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》等部署要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九屆五中全會(huì)、省委十四屆八次全會(huì)和市委四屆九次全會(huì)精神，以人民健康為中心，堅(jiān)持以數(shù)字化改革為牽引，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，提高市域基本醫(yī)療保障的公平性和協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金區(qū)域共濟(jì)能力和使用效率，推動(dòng)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感，在打造展示新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)保制度優(yōu)越性重要窗口和推動(dòng)共同富裕中貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

二、主要目標(biāo)

從2022年1月1日起，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理制度。全市實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金收支、經(jīng)辦服務(wù)、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)。建立健全權(quán)責(zé)對(duì)等的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，完善復(fù)合型醫(yī)保支付方式，建立科學(xué)合理的管理績(jī)效評(píng)價(jià)制度，加快建立市-縣（市、區(qū)）兩級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌管理新機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保障數(shù)字化改革，打造線上線下一體化的高效便民醫(yī)保服務(wù)體系。加快形成市-縣（市、區(qū)）兩級(jí)組織有序、權(quán)責(zé)清晰、分工明確、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的醫(yī)保聯(lián)動(dòng)管理體制，市域醫(yī)保制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性進(jìn)一步提升。

三、基本原則

（一）完善政策，保障公平。全市實(shí)行統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）、大病保險(xiǎn)等保障制度，統(tǒng)一和完善參保范圍、籌資政策、保障待遇、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理政策，促進(jìn)醫(yī)療保障制度更加公平發(fā)展。

（二）統(tǒng)收統(tǒng)支，科學(xué)分擔(dān)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，強(qiáng)化基金收支的全過程管理，建立市與縣（市、區(qū)）兩級(jí)基金風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，全面提升市域基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

（三）落實(shí)責(zé)任，提升管理。按照“市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理”要求，建立與管理績(jī)效相掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，明確市與縣（市、區(qū)）政府在參保征繳、籌資補(bǔ)助、總額預(yù)算管理、基金監(jiān)管等方面的主體責(zé)任。探索建立市域統(tǒng)籌的高效醫(yī)保治理體系，完善城鄉(xiāng)均等、便捷高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。

（四）確保平穩(wěn)，有序推進(jìn)。根據(jù)本地實(shí)際，均衡個(gè)人、用人單位等各方利益，有力有序推進(jìn)做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌，確保參保人員總體待遇不降低，確保企業(yè)總體繳費(fèi)水平相適應(yīng)，確保醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行。

四、主要任務(wù)

（一）統(tǒng)一制度政策。統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，執(zhí)行統(tǒng)一的保障目錄、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)管理制度、支付方式改革政策，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。

1.實(shí)行統(tǒng)一的參保范圍。執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保范圍，鼓勵(lì)無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，統(tǒng)一困難群眾資助參保政策。在鞏固戶籍人口參保的基礎(chǔ)上，將常住人口納入?yún)⒈７秶?br />
2.實(shí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。全市實(shí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)核定標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入辦法和標(biāo)準(zhǔn)。用人單位職工工資總額按照單位參保職工繳費(fèi)工資之和確定，職工繳費(fèi)工資按照本人上一年度月平均工資確定。職工繳費(fèi)工資低于上一年度全省社會(huì)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按照60%確定;高于上一年度全省社會(huì)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按照300%確定。生育保險(xiǎn)費(fèi)率統(tǒng)一為0.5%。實(shí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，逐步優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)一般不低于人均籌資額的三分之一。對(duì)持居住證參保的，個(gè)人按本地居民相同標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，各級(jí)財(cái)政按本地居民相同標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)按照法律法規(guī)規(guī)定，由市醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民人均可支配收入等情況確定和調(diào)整，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

3.實(shí)行統(tǒng)一的保障待遇。按照國(guó)家和省醫(yī)療保障待遇清單制度要求，嚴(yán)格執(zhí)行待遇保障范圍和待遇調(diào)整機(jī)制，落實(shí)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含醫(yī)用材料）目錄和門診特殊病種待遇政策。執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額;執(zhí)行全市統(tǒng)一的住院、門診（含門診慢性病）待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn);執(zhí)行全市統(tǒng)一的轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地就醫(yī)待遇;執(zhí)行全市統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)和生育津貼發(fā)放范圍;執(zhí)行全市統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)籌資和待遇政策;執(zhí)行全市統(tǒng)一的基金支付范圍。

4.實(shí)行統(tǒng)一的支付方式。全市統(tǒng)一開展總額預(yù)算管理下的按病組（DRG）、按床日、按項(xiàng)目、結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，全面實(shí)施住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，全市按險(xiǎn)種統(tǒng)一計(jì)算點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)值。開展門診按人頭付費(fèi)。完善全市統(tǒng)一的激勵(lì)約束機(jī)制和盈虧分擔(dān)機(jī)制。

5.實(shí)行統(tǒng)一的服務(wù)價(jià)格和招采管理。實(shí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行統(tǒng)一的藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)政策，全面促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效和高水平發(fā)展。

（二）基金統(tǒng)收統(tǒng)支。全市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支管理，實(shí)行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一撥付、統(tǒng)一清算。

6.實(shí)行統(tǒng)一的預(yù)決算管理。基金預(yù)算和決算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，經(jīng)市財(cái)政、醫(yī)保、稅務(wù)部門審核后按程序報(bào)批。其中，基金收入預(yù)算和決算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同市稅務(wù)部門編制。

7.實(shí)行統(tǒng)一的基金收支管理。統(tǒng)一基金征收主體，統(tǒng)一調(diào)整基金收入級(jí)次，統(tǒng)一基金收入劃轉(zhuǎn)、基金使用和支付管理，完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、稅務(wù)部門之間定期對(duì)賬機(jī)制。市級(jí)統(tǒng)籌前的基金缺口，由原統(tǒng)籌區(qū)自行承擔(dān);市級(jí)統(tǒng)籌前的基金結(jié)余除按規(guī)定額度上繳市級(jí)用于歸集基金統(tǒng)籌使用外，剩余部分留存于縣（市、區(qū)），主要用于彌補(bǔ)當(dāng)?shù)匾院竽甓然鹑笨?。其中，統(tǒng)籌前的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余基金全額留存于縣（市、區(qū)），不得用于彌補(bǔ)當(dāng)?shù)匾院竽甓冉y(tǒng)籌基金缺口。各縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌前基金結(jié)余由市級(jí)統(tǒng)一管理和調(diào)度使用。

（1）開展基金審計(jì)。審計(jì)部門對(duì)各縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金開展全面審計(jì)。各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門做好歷年債權(quán)債務(wù)清理和基金結(jié)余核實(shí)等工作，對(duì)統(tǒng)收統(tǒng)支前審計(jì)確認(rèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、結(jié)余及債權(quán)、債務(wù)等情況進(jìn)行清算，妥善解決歷年欠費(fèi)、債務(wù)等問題。統(tǒng)收統(tǒng)支前多支少收問題形成的基金缺口和以權(quán)責(zé)發(fā)生制為原則形成的基金收支缺口，由各縣（市、區(qū)）自行承擔(dān),清算工作原則上應(yīng)在2022年3月底前完成并上報(bào)市醫(yī)保和財(cái)政部門。

（2）職工醫(yī)保基金上劃。2022年1月底前，按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則，各縣（市、區(qū)）職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余按規(guī)定額度上劃至市財(cái)政專戶，作為職工醫(yī)保歸集基金，各地累計(jì)結(jié)余不足上劃的部分由當(dāng)?shù)刎?cái)政安排專項(xiàng)資金補(bǔ)足，不得用留存的統(tǒng)籌前職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金抵付上劃資金。原市級(jí)職工醫(yī)保調(diào)劑金結(jié)余并入職工醫(yī)保歸集基金。其中，統(tǒng)籌后的職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶資金（含統(tǒng)籌后的結(jié)余部分）歸集至市級(jí)統(tǒng)一收支管理。

上劃基金以各縣（市）上年度實(shí)際支出計(jì)算3個(gè)月支付能力為額度。各地從累計(jì)結(jié)余上劃基金，累計(jì)結(jié)余不足上劃的部分由當(dāng)?shù)刎?cái)政安排專項(xiàng)資金補(bǔ)足。2023年起，每年年初全市職工醫(yī)保歸集基金支付能力不足3個(gè)月時(shí)，不足部分按照上年度各地職工參保人數(shù)占全市職工參保人數(shù)比例從各地上劃。

（3）居民醫(yī)?；鹕蟿潯?022年1月底前，按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的原則，各縣（市、區(qū)）居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余按規(guī)定額度上劃至市財(cái)政專戶，作為居民醫(yī)保歸集基金。各地累計(jì)結(jié)余不足上劃的部分由當(dāng)?shù)刎?cái)政安排專項(xiàng)資金補(bǔ)足。

上劃基金以各縣（市、區(qū)）按上年度實(shí)際支出計(jì)算1個(gè)月支付能力為額度。2023年起，每年年初全市居民醫(yī)保歸集基金支付能力不足1個(gè)月時(shí)，不足部分按照上年各地居民參保人數(shù)占全市居民參保人數(shù)比例從各地上劃。

（4）基金存放。統(tǒng)收統(tǒng)支前各縣（市、區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余，按規(guī)定額度歸集市財(cái)政專戶后的剩余部分，由各地按競(jìng)爭(zhēng)性存放要求開展保值增值，競(jìng)爭(zhēng)性存放結(jié)果報(bào)市財(cái)政局備案。

8.實(shí)行統(tǒng)一的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。落實(shí)“基金統(tǒng)一收支、責(zé)任分級(jí)負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)”要求，科學(xué)劃分市與縣（市、區(qū)）基金管理責(zé)任，做到權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等、事權(quán)與財(cái)權(quán)相匹配、激勵(lì)與約束相結(jié)合。分險(xiǎn)種建立市級(jí)歸集基金，歸集基金由各地按規(guī)定額度上繳的基金、以前年度市級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金結(jié)余、統(tǒng)籌后基金利息收入、分縣核算當(dāng)期盈余按比例補(bǔ)充歸集基金等組成。統(tǒng)籌后出現(xiàn)當(dāng)期基金收支缺口時(shí)，由歸集基金與各縣（市、區(qū)）按規(guī)定比例額度分擔(dān)。

（1）統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)

市本級(jí)及各縣（市、區(qū)）職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保出現(xiàn)當(dāng)期基金收支缺口時(shí)，首先由缺口地基金累計(jì)結(jié)余彌補(bǔ);當(dāng)各縣（市、區(qū)）基金累計(jì)結(jié)余不足支付時(shí)，由市歸集基金和缺口地政府分別按50%、50%比例承擔(dān);當(dāng)市歸集基金歷年結(jié)余亦不足以支付時(shí)，由市本級(jí)和缺口地政府分別按20%、80%比例分擔(dān)。

（2）統(tǒng)一過渡機(jī)制

對(duì)居民醫(yī)保統(tǒng)一財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置三年過渡期。

在過渡期內(nèi)出現(xiàn)當(dāng)期缺口實(shí)行市、縣分擔(dān)時(shí)，如縣（市、區(qū)）2021年的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)高于全市統(tǒng)籌后標(biāo)準(zhǔn)的，先由缺口地按該部分差額彌補(bǔ)缺口，仍有不足時(shí)，再由缺口地與市級(jí)歸集基金按比例分擔(dān)。

在過渡期內(nèi)出現(xiàn)當(dāng)期收支結(jié)余的縣（市、區(qū)），結(jié)余部分的50%增加分縣核算的基金累計(jì)結(jié)余，50%納入市級(jí)歸集基金統(tǒng)籌使用。

（3）統(tǒng)一考核機(jī)制

自2022年起，將各項(xiàng)醫(yī)保工作執(zhí)行情況納入對(duì)各縣（市、區(qū)）人民政府工作目標(biāo)責(zé)任制考核，建立與考核結(jié)果掛鉤的獎(jiǎng)懲機(jī)制。目標(biāo)考核內(nèi)容主要包括基金上劃歸集、補(bǔ)助資金到位、年度參保人數(shù)、征繳率、繳費(fèi)基數(shù)、基金監(jiān)管、藥品耗材帶量采購(gòu)等各項(xiàng)責(zé)任落實(shí)情況。市本級(jí)及各縣（市、區(qū)）未達(dá)到考核目標(biāo)造成的少收或多支情形，由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政、稅務(wù)等部門根據(jù)各自職責(zé)確定，少收多支部分由屬地政府補(bǔ)足?？h（市、區(qū)）政府考核未達(dá)到優(yōu)良的，市級(jí)對(duì)年度基金缺口分擔(dān)比例在原基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)。

（三）管理服務(wù)一體。加快醫(yī)療保障數(shù)字化改革，依托市-縣-鄉(xiāng)-村“四位一體”經(jīng)辦服務(wù)（監(jiān)管）體系，推動(dòng)市域醫(yī)保服務(wù)精細(xì)化、均等化，實(shí)行醫(yī)保監(jiān)管全覆蓋。

9.實(shí)行統(tǒng)一的協(xié)議管理。全市實(shí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，實(shí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、統(tǒng)一的評(píng)估規(guī)則和統(tǒng)一的工作流程，對(duì)各類各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一服務(wù)協(xié)議文本和考核辦法?？h（市、區(qū)）醫(yī)保部門按照市級(jí)統(tǒng)一部署，組織開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管。

10.實(shí)行統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)。全市實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和管理制度，按照“數(shù)據(jù)市級(jí)集中、服務(wù)向下延伸”的要求，合理劃分市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)，推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸。醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)實(shí)行市域通辦，全面推進(jìn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”“即時(shí)辦”“流動(dòng)辦”“上門辦”“聚合辦”。強(qiáng)化經(jīng)辦流程分段設(shè)置、經(jīng)辦權(quán)限分類管理，完善經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。

11.實(shí)行統(tǒng)一的信息管理。圍繞數(shù)字化改革目標(biāo)，依托現(xiàn)有信息系統(tǒng)，加強(qiáng)部門信息共享，推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)、醫(yī)?；鹜蛄鲃?dòng)、一體管理。提升全市統(tǒng)一的智慧醫(yī)保業(yè)務(wù)信息平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)安全管理，確保市級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)運(yùn)行順暢。

12.實(shí)行統(tǒng)一的監(jiān)督管理。落實(shí)縣（市、區(qū)）基金監(jiān)管主體責(zé)任，建立與市級(jí)統(tǒng)籌相適應(yīng)的基金監(jiān)管體制，推進(jìn)全市一體化監(jiān)管體系建設(shè)，全面提升市和各縣（市、區(qū)）基金監(jiān)管能力。

13.實(shí)行統(tǒng)一的市縣分工。加快建立適應(yīng)市級(jí)統(tǒng)籌工作要求的市域醫(yī)保管理新機(jī)制，市醫(yī)保部門依據(jù)法律法規(guī)和政策要求，研究制定全市醫(yī)療保障制度政策，強(qiáng)化基金運(yùn)行監(jiān)督管理，落實(shí)對(duì)縣（市、區(qū)）的考核工作;縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門貫徹執(zhí)行全市統(tǒng)一的制度政策，做好基金監(jiān)管工作，提高經(jīng)辦服務(wù)能力和水平。探索適應(yīng)我市實(shí)際的醫(yī)療保障管理機(jī)制，暢通市與縣（市、區(qū)）人員流動(dòng)渠道，開展定期輪崗、掛職學(xué)習(xí)、派駐辦公等工作形式，推動(dòng)全市醫(yī)保部門人員統(tǒng)籌使用、能力同步提升、資源統(tǒng)一調(diào)度，加快全市醫(yī)保一體化融合發(fā)展。

五、保障措施

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立由市政府主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，各相關(guān)部門、各縣（市、區(qū)）政府主要負(fù)責(zé)人為成員的全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，組建工作專班，具體負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室日常工作。

（二）強(qiáng)化部門責(zé)任。各縣（市、區(qū)）政府、各相關(guān)部門要統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，各司其職，密切配合，加大工作力度，穩(wěn)妥推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)組織推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，會(huì)同有關(guān)部門出臺(tái)有關(guān)配套管理措施，落實(shí)相關(guān)工作要求;財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門做好醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，加強(qiáng)基金財(cái)政專戶管理，按照規(guī)定足額安排相關(guān)資金，保障市級(jí)統(tǒng)籌工作所需的必要工作經(jīng)費(fèi);稅務(wù)部門要依法履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳職責(zé)，做好征收級(jí)次調(diào)整及征收工作;衛(wèi)生健康部門要做好城市醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等與市級(jí)統(tǒng)籌改革銜接工作;審計(jì)部門要對(duì)統(tǒng)籌前全市各地醫(yī)?；鹱龊脤徲?jì)確認(rèn);機(jī)構(gòu)編制、民政、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管、大數(shù)據(jù)管理、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)、銀保監(jiān)等部門按職責(zé)做好相關(guān)工作。

（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌是提升民生保障水平的重要舉措，市級(jí)相關(guān)部門、各縣（市、區(qū)）政府要加強(qiáng)政策宣傳解讀，做好正面宣傳和引導(dǎo)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率，及時(shí)回應(yīng)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和社會(huì)各界的關(guān)切，凝聚社會(huì)共識(shí)，為平穩(wěn)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌營(yíng)造良好輿論氛圍，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作順利推進(jìn)。

六、本實(shí)施方案從2022年1月1日起實(shí)施，實(shí)施方案所指市級(jí)統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理遵照《麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支實(shí)施辦法》（暫行）執(zhí)行。





 

《麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支實(shí)施辦法》（暫行）

為落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作要求，實(shí)現(xiàn)全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)、以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）基金統(tǒng)收統(tǒng)支，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。


 

第一章 預(yù)決算管理

第一條 統(tǒng)一管理。按照“收支平衡、略有結(jié)余”原則，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一預(yù)決算管理。

第二條 方案編制。全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，其中，收入預(yù)算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同市稅務(wù)部門編制。經(jīng)市財(cái)政、醫(yī)保、稅務(wù)部門審核并按程序報(bào)批后，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體執(zhí)行。預(yù)算年度終了，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制基金決算草案，其中，收入決算草案由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同市稅務(wù)部門編制。經(jīng)市財(cái)政、醫(yī)保、稅務(wù)部門審核后按程序報(bào)批。年度預(yù)算編制應(yīng)充分綜合考慮上年度預(yù)算執(zhí)行情況、當(dāng)年度經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保障政策調(diào)整等因素，合理確定預(yù)算指標(biāo)。

第三條 職責(zé)分工。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制全市基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)計(jì)報(bào)表、財(cái)務(wù)報(bào)表、基金預(yù)決算草案，建立健全醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)、人行之間的對(duì)賬機(jī)制。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在市級(jí)統(tǒng)一安排下做好醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)核算工作，并負(fù)責(zé)初編統(tǒng)計(jì)報(bào)表、財(cái)務(wù)報(bào)表等相關(guān)工作。

 

第二章 基金收入管理

第四條 保費(fèi)征繳。職工和居民醫(yī)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市、縣（市、區(qū)）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收，按規(guī)定繳入國(guó)庫。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保保費(fèi)收入級(jí)次調(diào)整為“地市級(jí)”。征繳入庫的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市財(cái)政部門按月或按旬及時(shí)從國(guó)庫申撥至麗水市社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶（以下簡(jiǎn)稱市財(cái)政專戶）。年度征繳入庫的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)全部劃入市財(cái)政專戶。

第五條 財(cái)政補(bǔ)助。2022年起，居民醫(yī)?；鸬呢?cái)政補(bǔ)助實(shí)行全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各縣（市、區(qū)）按照全市統(tǒng)一的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算當(dāng)?shù)刎?cái)政應(yīng)上繳籌資補(bǔ)助，連同對(duì)困難群眾等的繳費(fèi)補(bǔ)助，于當(dāng)年4月底前上劃二分之一，6月底前全部上劃至市財(cái)政專戶。

統(tǒng)一后的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)低于當(dāng)?shù)?021年度財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的縣（市、區(qū)），當(dāng)年一般公共預(yù)算安排居民醫(yī)保補(bǔ)助支出預(yù)算按2021年度財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)編制。中央和省級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金直接下達(dá)至市財(cái)政專戶，分縣（市、區(qū)）核算。


 

第三章 基金支出管理

第六條 支出管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總額預(yù)算管理，采取“按月?lián)芨?、按年結(jié)算”的辦法結(jié)算。

第七條 支付范圍?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的支出范圍實(shí)行全市統(tǒng)一，按照國(guó)家和省待遇保障清單、《浙江省醫(yī)療保障條例》等規(guī)定執(zhí)行。各地原有基金支付范圍與市級(jí)統(tǒng)籌后的規(guī)定不一致的，應(yīng)按市級(jí)統(tǒng)籌規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。市級(jí)統(tǒng)籌后各地調(diào)整出基金支付范圍的待遇，應(yīng)在充分論證分析的基礎(chǔ)上提出解決方案，妥善解決改革過程中形成的歷史問題，確保參保人員原有待遇總體不降低。

統(tǒng)一生育保險(xiǎn)政策。生育保險(xiǎn)參保人員按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。

統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民體檢費(fèi)用列支渠道。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按規(guī)定組織參加體檢，所需資金由當(dāng)?shù)刎?cái)政據(jù)實(shí)安排，?？顚Ｓ谩?br />
統(tǒng)一企業(yè)退休職工體檢費(fèi)用列支渠道。各地按規(guī)定開展企業(yè)退休職工體檢，所需資金由當(dāng)?shù)刎?cái)政安排。

規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用支付。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用按規(guī)定由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人分擔(dān)。

規(guī)范破產(chǎn)改制企業(yè)退休職工門診定額補(bǔ)助。符合規(guī)定的破產(chǎn)改制企業(yè)退休職工，按規(guī)定享受門診定額補(bǔ)助待遇，資金由當(dāng)?shù)刎?cái)政專項(xiàng)安排。

第八條 基金預(yù)付?？h（市、區(qū)）醫(yī)保部門按規(guī)定設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶，主要用于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付。支出戶月末銀行存款余額不得超過一個(gè)月的支付額度，年末銀行存款余額需清零。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度基金支出和結(jié)余情況，可向符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)撥不高于2個(gè)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)基金。

第九條 基金劃轉(zhuǎn)?？h（市、區(qū)）醫(yī)保部門應(yīng)按月向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)基金用款計(jì)劃。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月30日前根據(jù)上月各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出數(shù)等情況，制定下月基金用款計(jì)劃，并向市財(cái)政部門申請(qǐng)撥款。市財(cái)政部門審核后在每月初5個(gè)工作日內(nèi)將基金劃撥至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的撥付流程支付醫(yī)保待遇。其中大病保險(xiǎn)基金由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按“政保合作”合同規(guī)定撥付合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司。

第十條 基金支付。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立收支臺(tái)賬及月報(bào)制度，按規(guī)定每月與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和撥付。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同相關(guān)部門制定全市統(tǒng)一的申撥流程，規(guī)范管理基金支付。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申撥上月基金支付金額，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月25日前完成審核后結(jié)算撥付，并在年度結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)完成上年度清算工作，具體清算額度由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將清算后的全市上年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金支岀情況報(bào)市財(cái)政部門。

 

第四章 實(shí)施時(shí)間

第十一條 本實(shí)施辦法從2022年1月1日起施行。實(shí)施期間產(chǎn)生的問題，由市醫(yī)保部門會(huì)同相關(guān)部門提出調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

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本文關(guān)鍵詞： 麗政辦發(fā), 麗水市, 全面做實(shí), 基本, 醫(yī)療保險(xiǎn), 市級(jí), 統(tǒng)籌, 實(shí)施方案, 通知