鄭政辦〔2022〕47號(hào)《鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》

鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（試行）的通知







鄭政辦〔2022〕47號(hào)

各開發(fā)區(qū)管委會(huì)，各區(qū)縣（市）人民政府，市人民政府各部門，各有關(guān)單位：

《鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。






 

鄭州市人民政府辦公廳

2022年5月26日





 

鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（試行）



 

第一章　總　則

第一條　為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（豫政辦〔2022〕15號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條　本實(shí)施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。

第三條　堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)；堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)。

第四條　建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，規(guī)范門診慢特病醫(yī)療保障制度，完善個(gè)人賬戶使用管理制度。

第五條　市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經(jīng)辦工作。

 

第二章　個(gè)人賬戶管理

第六條　改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法：

（一）在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；

（二）靈活就業(yè)參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，其余基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；

（三）退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為95元。

第七條　個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。

個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第八條　職工醫(yī)保關(guān)系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，不具備轉(zhuǎn)移條件的，也可將個(gè)人賬戶余額一次性返還給本人；參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付給合法繼承人。

 

第三章　門診共濟(jì)保障待遇

第九條　調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立職工普通門診統(tǒng)籌制度，將普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員門診待遇。

第十條　普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格政策等規(guī)定。

第十一條　門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和具有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力及參保人員就醫(yī)需要，逐步擴(kuò)大定點(diǎn)范圍。參保人員在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金均不予支付，門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。

第十二條　參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇。在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

（一）普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次40元，一天內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就診的負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元，2022年7月1日實(shí)施當(dāng)年在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工在省級(jí)三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為55％，在省、市、縣級(jí)其他等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為60％；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)支付比例為65％。退休人員的支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。

第十三條　參保人員辦理基本醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，從辦理次月起，變更個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)參保年度內(nèi)既往已享受普通門診統(tǒng)籌合并計(jì)算支付限額。

第十四條　按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為55％，在二級(jí)和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為60％，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)支付比例為65％，退休人員的支付比例在此基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。

第十五條　普通門診統(tǒng)籌年度限額僅供參保人員本人當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。

第十六條　完善門診慢特病政策，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ鸩綌U(kuò)大門診慢特病病種范圍。門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額及支付比例按我市現(xiàn)有政策執(zhí)行，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第十七條　參保人員普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病和門診特藥待遇可同時(shí)享受，就診時(shí)應(yīng)分別開具處方，分別結(jié)算。

第十八條　參保人員住院治療期間，不得同時(shí)享受門診統(tǒng)籌待遇。

第十九條　參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的普通門診費(fèi)用不納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍。

第二十條　未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的人員，補(bǔ)交欠費(fèi)的，欠費(fèi)期內(nèi)發(fā)生的門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十一條　特困企業(yè)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)并簽訂協(xié)議，職工醫(yī)保費(fèi)按本單位月繳費(fèi)基數(shù)5.6％繳納的，職工個(gè)人不繳費(fèi)，在職職工不劃個(gè)人賬戶且不享受門診統(tǒng)籌待遇；已符合享受退休人員職工醫(yī)保待遇條件的退休人員，按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶并享受門診統(tǒng)籌待遇。

特困企業(yè)可提出申請(qǐng)，按正常征收比例繳費(fèi)的，在職職工享受門診統(tǒng)籌待遇。

 

第四章　醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
 

第二十二條　參保人員應(yīng)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在本統(tǒng)籌區(qū)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十三條　持續(xù)推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員應(yīng)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診費(fèi)用應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，未通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算的，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十四條　健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)方式，門診共濟(jì)保障制度建立初期，普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。后期根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，采取不同的付費(fèi)方式，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

第二十五條　享受門診慢特病待遇和門診特藥待遇的人員，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方，在處方共享定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買的治療門診慢特病藥品費(fèi)用或門診特藥費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

參保人員在定點(diǎn)零售藥店的其他購(gòu)藥費(fèi)用，暫不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

 

第五章　醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十六條　參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)清；應(yīng)該由個(gè)人賬戶支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次，按統(tǒng)籌基金應(yīng)支付額的90％撥付，預(yù)留10％的年度質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。
 

第六章　監(jiān)督管理

第二十七條　建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

第二十八條　對(duì)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌進(jìn)行收支專賬管理，單獨(dú)記賬、分賬核算。開展專賬資金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作，年度專賬資金出現(xiàn)超支時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制；年度專賬資金超支率超過5％時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)處置，市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門可對(duì)個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十九條　協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

第三十條　完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。

第三十一條　建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)），加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門履行行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)療保障部門履行監(jiān)管責(zé)任、各開發(fā)區(qū)管委會(huì)，區(qū)縣（市）政府履行屬地責(zé)任，財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障部門要根據(jù)工作職責(zé)，做好醫(yī)?；鹗褂霉芾?、及時(shí)提供我市退休人員平均基本養(yǎng)老金數(shù)據(jù)等工作。

 

第七章　責(zé)任追究

第三十二條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人違反本實(shí)施細(xì)則相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失的，由相關(guān)部門責(zé)令追回，按照法律法規(guī)給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，移交司法部門處理。

第三十三條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及行政部門工作人員在工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

 

第八章　附　則

第三十四條　本實(shí)施細(xì)則自2022年7月1日起施行，我市以前政策規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，按本實(shí)施細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。

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