市政辦發(fā)〔2017〕54號(hào)《西安市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)西安市健康脫貧醫(yī)療保障制度實(shí)施方案的通知》

西安市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)西安市健康脫貧醫(yī)療保障制度實(shí)施方案的通知

市政辦發(fā)〔2017〕54號(hào)

 

 

各區(qū)、縣人民政府，市人民政府各工作部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

市衛(wèi)計(jì)委、市扶貧辦、市民政局、市財(cái)政局制定的《西安市健康脫貧醫(yī)療保障制度實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
 

 

西安市人民政府辦公廳

2017年6月9日

 

 

 

西安市健康脫貧醫(yī)療保障制度實(shí)施方案

 

(市衛(wèi)計(jì)委 市扶貧辦 市民政局 市財(cái)政局)

 

為深入貫徹《中共陜西省委陜西省人民政府關(guān)于貫徹落實(shí)〈中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定〉的實(shí)施意見》(陜發(fā)〔2015〕20號(hào))和省衛(wèi)計(jì)委等五部門《關(guān)于進(jìn)一步完善農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障制度的意見》(陜衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2017〕74號(hào))精神，落實(shí)“四重保障”政策措施，實(shí)現(xiàn)因病致貧、因病返貧人口精準(zhǔn)脫貧，現(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、基本原則

(一)政府主導(dǎo)，全員參與。

落實(shí)政府主導(dǎo)責(zé)任，發(fā)揮部門職能作用，動(dòng)員社會(huì)廣泛參與，形成協(xié)作聯(lián)動(dòng)、有力有效的工作組織體系。

(二)多措并舉、綜合保障。

著力推進(jìn)“四重保障”，形成貧困人口新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和政府保障相互銜接的醫(yī)療保障體系。

(三)簡(jiǎn)化流程、方便群眾。

按照“把過程交給政府、把結(jié)果留給群眾”的要求，簡(jiǎn)化報(bào)銷結(jié)算流程、整合現(xiàn)有資源，方便群眾享受健康脫貧政策。

二、基本目標(biāo)

農(nóng)村特困供養(yǎng)人員實(shí)現(xiàn)兜底保障，貧困人口實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到90%，農(nóng)村低保對(duì)象、在冊(cè)貧困人口個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用不超過3000元;建立醫(yī)療綜合保障體系，貧困人口實(shí)現(xiàn)“一站式”報(bào)銷結(jié)算。

三、保障對(duì)象

扶貧部門確認(rèn)的建檔立卡農(nóng)村貧困人口、民政部門確認(rèn)的農(nóng)村特困供養(yǎng)對(duì)象、低保對(duì)象(以下統(tǒng)稱貧困人口)。保障對(duì)象與脫貧退出機(jī)制相銜接，實(shí)行年度動(dòng)態(tài)管理。保障對(duì)象享受保障待遇時(shí)間與新農(nóng)合保障年度一致。

四、實(shí)施時(shí)間

貧困人口2017年1月1日以后在省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在享受新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按照貧困人口類別享受“醫(yī)療救助、政府保障”政策。

五、保障內(nèi)容及分工

(一)資助參保。

所有農(nóng)村貧困人口必須做到全部參合，不得缺一戶漏一人，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。從2017年起，全額資助建檔立卡貧困人口參加新農(nóng)合，參合率達(dá)到100%。農(nóng)村特困供養(yǎng)對(duì)象、低保對(duì)象(包括在建檔立卡和不在建檔立卡范圍內(nèi)所有農(nóng)村特困供養(yǎng)對(duì)象、低保對(duì)象)，由民政部門全額資助參合;其他建檔立卡農(nóng)村貧困人口，周至縣在涉農(nóng)整合資金中解決，其余有扶貧任務(wù)的區(qū)縣，由省、市、縣財(cái)政按3∶3∶4比例分擔(dān)。

(責(zé)任單位：各有關(guān)區(qū)縣政府、市民政局、市財(cái)政局)

(二)新農(nóng)合。

1.門診補(bǔ)償。

(1)普通門診。新農(nóng)合門診統(tǒng)籌繼續(xù)在鎮(zhèn)、村兩級(jí)實(shí)施。農(nóng)村參合貧困人口門診統(tǒng)籌中一般診療費(fèi)由新農(nóng)合全額報(bào)銷，取消個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

(2)門診慢性病。貧困人口慢性病患者，其認(rèn)定辦法和程序不變，報(bào)銷辦法不變，其報(bào)銷封頂線提高20%。

2.住院補(bǔ)償。

(1)農(nóng)村參合貧困人口在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不設(shè)起付線，合規(guī)費(fèi)用全額納入新農(nóng)合報(bào)銷。

(2)對(duì)于符合分級(jí)診療規(guī)范，按照新農(nóng)合技術(shù)轉(zhuǎn)診要求規(guī)范執(zhí)行轉(zhuǎn)診的農(nóng)村參合貧困人口，在全省各級(jí)各類新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診的，報(bào)銷比例在現(xiàn)行報(bào)銷比例基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)(最高不超過90%)。

(3)農(nóng)村貧困人員大病專項(xiàng)救治工作的兒童六種疾病按照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的起付線計(jì)算，補(bǔ)償比例為90%，年度累計(jì)封頂線為30萬元;其他五種疾病實(shí)行單病種付費(fèi)管理。

(責(zé)任單位：市衛(wèi)計(jì)委)

(三)大病保險(xiǎn)。

農(nóng)村參合貧困人口新農(nóng)合基本報(bào)銷完成后，符合大病保險(xiǎn)的，進(jìn)入大病保險(xiǎn)范圍，其起付線下調(diào)至3000元。

(責(zé)任單位：市衛(wèi)計(jì)委)

(四)醫(yī)療救助。

1.門診救助。

(1)特困供養(yǎng)對(duì)象日常門診經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用按照100%給予救助。

(2)門診慢性病救助：對(duì)貧困人口門診慢性病經(jīng)新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)救助之后給予救助，年累計(jì)救助封頂線原則上不超過1000元/人。救助病種按新農(nóng)合病種確定。

2.住院救助。

(1)特困供養(yǎng)對(duì)象因病住院，經(jīng)新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用按照100%給予救助。

(2)農(nóng)村低保對(duì)象、在冊(cè)貧困戶(包括新增貧困戶、返貧戶、未脫貧戶)住院，經(jīng)新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用按照分檔累計(jì)救助：5萬元以下(含5萬元)按照70%比例予以救助;5萬元(不含5萬元)以上部分按照80%比例予以救助。年累計(jì)救助封頂線為15萬元/人。

(3)脫貧退出的建檔立卡貧困人員參照《西安市醫(yī)療救助辦法》(試行)中因病致貧救助對(duì)象的相關(guān)政策、程序、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(4)各類救助對(duì)象中0至14周歲(含)的未成年人，救助比例上浮10%，年累計(jì)封頂線為20萬元/人。

(責(zé)任單位：市民政局)

(五)政府保障。

貧困人口在省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院(含門診慢性病)費(fèi)用通過新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等補(bǔ)償后，剩余自付醫(yī)療費(fèi)用由政府通過購買醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)、扶貧專項(xiàng)資金或區(qū)縣財(cái)政扶持等方式保障。確保貧困人口實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到90%，農(nóng)村低保對(duì)象、在冊(cè)貧困人口個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用不超過3000元。

(責(zé)任單位：各有關(guān)區(qū)縣政府)

(六)其他規(guī)定。

1.未按規(guī)定經(jīng)轉(zhuǎn)診到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(急診除外)和在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，不納入政府保障。

2.年度內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療保障的補(bǔ)償金額累計(jì)不得超過貧困患者年度內(nèi)醫(yī)藥總費(fèi)用。

3.本保障政策僅針對(duì)人員性質(zhì)為“貧困人口”的人群在省內(nèi)就醫(yī)，對(duì)于“貧困人口”未按規(guī)定就醫(yī)，原則上不享受本保障政策。

4.由財(cái)政、民政部門撥付的資金，區(qū)縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)、審核發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)公示。

六、資金管理

(一)資金來源。

新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)資金來源于新農(nóng)合基金，醫(yī)療救助、政府保障資金來源于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金、扶貧專項(xiàng)補(bǔ)助資金或區(qū)縣財(cái)政扶持。

(二)資金結(jié)算。

1.貧困人口醫(yī)藥費(fèi)用“一站式”結(jié)算。貧困人口出院時(shí)，醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用通過新農(nóng)合“一站式”結(jié)算系統(tǒng)，即時(shí)結(jié)算新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、政府保障以及個(gè)人自付費(fèi)用。貧困人口只需繳納個(gè)人自付費(fèi)用，新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及政府保障資金由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

貧困人口在非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，由區(qū)縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過“一站式”結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，區(qū)縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及民政部門分別將報(bào)銷金額轉(zhuǎn)入貧困人員個(gè)人賬戶。

2.機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)保費(fèi)用定期結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月末將墊付的費(fèi)用及相關(guān)票據(jù)分類匯總后，連同匯款賬號(hào)信息統(tǒng)一送達(dá)至區(qū)縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及民政部門取回醫(yī)療機(jī)構(gòu)已墊付的相關(guān)票據(jù)。各部門應(yīng)在下個(gè)月5日前完成審核，在完成審核后15個(gè)工作日內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付墊付款，發(fā)票、診斷證明、住院病歷、費(fèi)用清單、結(jié)算單等原始票據(jù)由區(qū)縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及民政部門以機(jī)構(gòu)每月墊付資金匯總表及結(jié)算單復(fù)印件為結(jié)算依據(jù)。區(qū)縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、民政部門要根據(jù)運(yùn)行情況向?qū)嵭?ldquo;一站式”結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥一定周轉(zhuǎn)金，以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。

七、保障措施

(一)明確部門職責(zé)。

扶貧部門、民政部門負(fù)責(zé)貧困人口申報(bào)審核審批;衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)貧困人口新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)申報(bào)審核審批;民政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助申報(bào)審核審批;財(cái)政部門負(fù)責(zé)資金的籌集保障和監(jiān)督檢查;區(qū)縣政府負(fù)責(zé)落實(shí)政府保障費(fèi)用申報(bào)審核審批。各有關(guān)區(qū)縣政府和市級(jí)有關(guān)部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)，明確各自職責(zé)，盡快制定細(xì)化實(shí)施細(xì)則，確保貧困人口醫(yī)療保障要求規(guī)范實(shí)施。

(二)落實(shí)財(cái)政保障。

明確各級(jí)政府投入責(zé)任，形成投入補(bǔ)償長(zhǎng)效機(jī)制。履行政府保障責(zé)任，切實(shí)落實(shí)“四重保障”經(jīng)費(fèi)投入。

(三)加強(qiáng)宣傳教育。

要廣泛宣傳貧困人口醫(yī)療保障方案，準(zhǔn)確解讀貧困人員醫(yī)療保障相關(guān)政策，提高群眾知曉率。引導(dǎo)貧困人口科學(xué)合理就醫(yī)，及時(shí)公開貧困人口醫(yī)療保障實(shí)施情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

(四)做好信息化支撐。

由衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)，各有關(guān)部門配合，做好新農(nóng)合信息平臺(tái)的升級(jí)改造工作，為“一站式”結(jié)算服務(wù)提供信息化支撐，整合所有醫(yī)療保障工作。扶貧部門、民政部門要及時(shí)提供貧困人口身份識(shí)別數(shù)據(jù)信息，確保貧困人口及時(shí)享受相關(guān)政策。

(五)加強(qiáng)監(jiān)督管理。

各相關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。確保各醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍及自身醫(yī)療服務(wù)能力，引導(dǎo)貧困人口合理就醫(yī)。嚴(yán)禁推諉或無理截留病人，嚴(yán)禁小病大治，嚴(yán)禁濫用藥、亂檢查、亂收費(fèi)。確保各醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行社會(huì)責(zé)任，為貧困人口提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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