武政規(guī)〔2023〕1號《武漢市人民政府關(guān)于印發(fā)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度工作的通知》

《武漢市人民政府關(guān)于印發(fā)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度工作的通知》








武政規(guī)〔2023〕1號

各區(qū)人民政府，市人民政府各部門：

為貫徹落實《省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕35號）精神，進一步減輕我市群眾醫(yī)療費用負擔(dān)，經(jīng)研究，現(xiàn)就我市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度工作有關(guān)事項通知如下：

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，突出盡力而為、量力而行，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障功能（以下統(tǒng)稱三重制度），并強化與慈善救助、商業(yè)健康保險有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。

二、工作任務(wù)

（一）明確醫(yī)療救助對象范圍。重特大疾病醫(yī)療保險和救助對象為我市認定的困難人員，根據(jù)救助對象類別按規(guī)定實施分類救助。一類醫(yī)療救助對象為城鄉(xiāng)特困人員、孤兒；二類醫(yī)療救助對象為城鄉(xiāng)最低生活保障對象、返貧致貧人口；三類醫(yī)療救助對象為城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（含脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口）；四類醫(yī)療救助對象為因病致貧重病患者和區(qū)級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。其中，因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫(yī)療費用超過我市上年度居民人均可支配收入的100%，且家庭財產(chǎn)符合我市相關(guān)規(guī)定，難以維持家庭基本生活的基本醫(yī)保參保人員（不含前三類醫(yī)療救助對象），其認定程序和財產(chǎn)標準與認定城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員保持一致，救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個月有效。各類醫(yī)療救助對象根據(jù)相關(guān)規(guī)定實行動態(tài)管理。

（二）明確醫(yī)療救助支出范圍。醫(yī)療救助費用主要覆蓋救助對象參加居民醫(yī)保個人繳費資助部分以及在定點醫(yī)藥機構(gòu)的住院費用、符合門診慢特?。ㄩT診慢性病、特殊疾病）規(guī)定的門診治療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后政策范圍內(nèi)個人自付費用部分。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目費用按照國家、省規(guī)定的目錄和支付標準執(zhí)行。

（三）強化基本醫(yī)保和大病保險綜合保障。確保困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。強化區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）主體責(zé)任，推進全民參保計劃。核準身份信息的醫(yī)療救助對象參保繳費后，不設(shè)置待遇等待期。同一人員同時符合多種資助參保繳費政策時，按照“就高不重復(fù)”原則給予資助。

強化參保分類資助政策。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策。對一類醫(yī)療救助對象，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準給予全額資助；對二類醫(yī)療救助對象，按照不低于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準90%比例給予定額資助；對納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，在過渡期內(nèi)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準50%比例給予定額資助。

增強基本醫(yī)療保險保障功能。完善基本醫(yī)療保險政策，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準。普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例不低于50%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保市域內(nèi)政策范圍內(nèi)住院費用支付比例總體穩(wěn)定在70%左右。

提高城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平。在落實城鄉(xiāng)居民大病保險普惠待遇政策基礎(chǔ)上，對一類、二類醫(yī)療救助對象實施起付線降低50%、報銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜支付政策，發(fā)揮補充保障作用。

（四）增強醫(yī)療救助托底保障功能。按照“先保險后救助”的原則，對待遇享受期內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，在政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用按規(guī)定及時予以救助。困難群眾具有多重特殊身份的，按照“就高不重復(fù)”原則給予救助。合規(guī)醫(yī)療費用達到大病保險起付線的認定為重特大疾病，未達到的認定為一般疾病。合規(guī)醫(yī)療費用達到大病保險起付線后，門診慢特病醫(yī)療救助與住院醫(yī)療救助打通使用，但救助總額不超過年度住院醫(yī)療救助限額。

門診慢特病醫(yī)療救助方式。醫(yī)療救助對象符合我市基本醫(yī)療保險門診慢特病規(guī)定的，按照規(guī)定給予門診慢特病醫(yī)療救助。惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭透析、再生障礙性貧血、慢性阻塞性肺疾病、重性精神病等五類重特大疾病符合規(guī)定的自付門診醫(yī)療費用，按照100%的比例給予救助，年救助限額為1萬元；其他符合規(guī)定的門診慢特病的自付門診醫(yī)療費用，按照50%的比例給予救助，年救助限額為5000元。患有兩種及以上門診慢特病，年救助限額按單病種最高年救助限額執(zhí)行。

住院醫(yī)療救助方式。醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，年度政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用，分類給予住院醫(yī)療救助。一類、二類醫(yī)療救助對象，不設(shè)置起付標準。三類、四類醫(yī)療救助對象，起付標準分別為3000元、7000元。其中，對一般疾病患者救助，一類醫(yī)療救助對象按100%比例救助，年救助限額為2.6萬元（含門診慢特病救助金額）；二類醫(yī)療救助對象按80%比例救助，年救助限額為2.6萬元（含門診慢特病救助金額）；三類醫(yī)療救助對象按70%比例救助，年救助限額為1萬元（含門診慢特病救助金額）;四類醫(yī)療救助對象按60%比例救助，年救助限額為1萬元（含門診慢特病救助金額）。

對重特大疾病救助，一類醫(yī)療救助對象按100%比例救助，年救助限額為7萬元（含門診慢特病救助金額）；二類醫(yī)療救助對象按80%比例救助，年救助限額為7萬元（含門診慢特病救助金額）；三類醫(yī)療救助對象按70%比例救助，年救助限額為4萬元（含門診慢特病救助金額）;四類醫(yī)療救助對象按60%比例救助，年救助限額為3萬元（含門診慢特病救助金額）。

托底保障措施安排。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用超過7000元，且有返貧致貧風(fēng)險的人員，經(jīng)申請符合條件的，按照50%比例給予傾斜救助，年度救助限額為3萬元。

（五）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。實行因病返貧和因病致貧雙預(yù)警。加強醫(yī)療保障對象醫(yī)療費用信息動態(tài)監(jiān)測，醫(yī)保部門將個人當(dāng)年累計自負醫(yī)療費用超過我市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入50%的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口納入因病返貧預(yù)警范圍；將個人當(dāng)年累計自負醫(yī)療費用超過我市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入100%的城鄉(xiāng)居民普通參保人員納入因病致貧預(yù)警范圍；每月定期推送給鄉(xiāng)村振興和民政部門，對經(jīng)認定符合救助條件的，及時予以救助。建立依申請救助工作機制，已認定為醫(yī)療救助對象的，直接獲得醫(yī)療救助；無法直接獲得醫(yī)療救助的，可通過依申請方式按照規(guī)定給予救助；因疾病導(dǎo)致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經(jīng)相關(guān)部門確定為醫(yī)療救助對象后，依本人申請其身份確定前12個月內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的住院自付醫(yī)療費用，由區(qū)級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)參照四類醫(yī)療救助對象住院醫(yī)療救助待遇標準給予一次性救助；依申請救助資金不納入醫(yī)療救助對象身份認定當(dāng)年年度救助限額。加強與鄉(xiāng)村振興醫(yī)療保障政策銜接，有關(guān)農(nóng)村低收入人口醫(yī)療保障待遇與本通知不一致的，按照“就高不重復(fù)”原則執(zhí)行。

（六）引導(dǎo)社會力量參與救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病、罕見病救助項目，參與重特大疾病醫(yī)療救助，發(fā)揮補充救助作用。支持開展職工醫(yī)療互助。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險制度、補充醫(yī)療保險制度相銜接的，對困難群眾適當(dāng)傾斜的商業(yè)保險產(chǎn)品，滿足困難人員三重制度以外的保障需求。

（七）規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)。加快推進一體化經(jīng)辦，細化醫(yī)療救助服務(wù)事項清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，加強數(shù)據(jù)歸口管理，做好醫(yī)療救助對象信息共享互認、資助參保、異地就醫(yī)備案、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)工作；醫(yī)療救助對象住院費用實行三重制度綜合保障“一站式”直接結(jié)算，對未通過“一站式”直接結(jié)算的醫(yī)療救助對象，實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理；支持購買社會力量參與一體化經(jīng)辦服務(wù)。優(yōu)化申請審核程序，加強部門間工作協(xié)同，做好社會救助經(jīng)辦服務(wù)與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)的全面對接，簡化優(yōu)化困難群眾醫(yī)療救助資格申請、待遇審核、救助金給付流程，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助工作。提高綜合服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進合理就醫(yī)，嚴控不合理費用支出，嚴厲打擊侵害救助對象權(quán)益和騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為；經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一類、二類醫(yī)療救助對象和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)持有效證件住院，實行“先診療后付費”，入院時只需繳納基本醫(yī)保住院起付標準費用，無需繳納住院押金；按照規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行我市救助標準，未按照規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

三、組織保障

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各區(qū)人民政府（含開發(fā)區(qū)、風(fēng)景區(qū)、長江新區(qū)管委會，下同）負責(zé)實施本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助工作，指導(dǎo)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）做好醫(yī)療救助工作。街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）負責(zé)轄區(qū)內(nèi)參保動員、醫(yī)療救助申請受理、調(diào)查核實和基礎(chǔ)資料審核等工作。市醫(yī)保、民政、財政、衛(wèi)健、稅務(wù)、地方金融、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務(wù)、審計等部門和工會、殘聯(lián)、紅十字會要按照鄂政辦發(fā)〔2022〕35號文件要求做好醫(yī)療救助相關(guān)工作。

（二）加強基金預(yù)算管理。壓實區(qū)級財政兜底責(zé)任，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。中央、省、市財政資金按照規(guī)定對區(qū)予以補助。加強醫(yī)療救助基金預(yù)算和執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助基金使用效率和抗風(fēng)險能力。

（三）加強基層能力建設(shè)。各區(qū)要加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。加強醫(yī)療保險和救助業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)及政策宣傳，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

本通知自公布之日起施行，有效期為5年。




武漢市人民政府

2023年1月1日

武政規(guī)〔2023〕1號—市人民政府關(guān)于印發(fā)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度工作的通知.pdf

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