武政辦〔2022〕158號《武漢市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》
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《武漢市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》
武政辦〔2022〕158號
《武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市人民政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真組織實(shí)施。
武漢市人民政府辦公廳
2022年12月31日
武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則
第一章??總則
第一條??為進(jìn)一步健全職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度,更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號)等文件精神,結(jié)合我市實(shí)際,特制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條??本實(shí)施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保參保人員。
第三條??按照保障基本、公平適度、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動的原則,改革職工醫(yī)保個人賬戶,將參保人員門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,建立統(tǒng)籌共濟(jì)的職工醫(yī)保門診保障制度。
第四條??市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的經(jīng)辦服務(wù)管理、待遇審核和基金支付等工作。
市衛(wèi)生健康、財政、人社、市場監(jiān)管等部門依據(jù)各自職責(zé)做好職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障相關(guān)工作。
第二章??調(diào)整個人賬戶
第五條??用人單位在職職工個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%確定,單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按照定額計入,計入標(biāo)準(zhǔn)按照我市2021年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定,具體計入金額為每月83元。
1953年底之前參軍復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作的退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門會同市財政部門另行制定。
第六條??參加我市職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員,原則上不再給予門診和購藥補(bǔ)助,不計入個人賬戶。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員,退休后可給予門診和購藥補(bǔ)助,補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)參照用人單位退休人員個人賬戶計入金額的80%執(zhí)行,具體補(bǔ)助金額為每月66元。
第七條??參保人員達(dá)到法定退休年齡,累計繳費(fèi)年限達(dá)到本市規(guī)定年限或者按照規(guī)定補(bǔ)繳的,辦理退休手續(xù)后從次月起按退休人員政策執(zhí)行。
第八條??個人賬戶主要用于支付下列費(fèi)用:
(一)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用;
(二)在實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下,可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;
(三)在實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下,可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險等個人繳費(fèi);
(四)其他符合國家、省允許使用的范圍。
第九條??個人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出,以及國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付項(xiàng)目的支出。
第十條??個人賬戶資金的結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承按照本市個人賬戶管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章??建立普通門診統(tǒng)籌
第十一條??符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,用人單位及參保人員不再另行繳費(fèi)。用人單位未按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi),給在職職工和退休人員造成損失的,由用人單位承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)賠償。
第十二條??普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍的規(guī)定。
參保人員在異地發(fā)生的普通門診費(fèi)用,按照異地就醫(yī)管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十三條??參保人員在定點(diǎn)一級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心門診就醫(yī),發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,在一個自然年度內(nèi)累計超過普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金支付設(shè)定門診統(tǒng)籌年度支付限額。
第十四條??普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按年度設(shè)定,在一個自然年度內(nèi)累計計算。在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)為700元,退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。
第十五條??參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的,由統(tǒng)籌基金和個人按照下列規(guī)定比例分別負(fù)擔(dān):
(一)在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))普通門診就醫(yī)的,在職人員個人支付比例為20%,統(tǒng)籌基金支付比例為80%;退休人員個人支付比例為16%,統(tǒng)籌基金支付比例為84%;
(二)在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)的,在職人員個人支付比例為40%,統(tǒng)籌基金支付比例為60%;退休人員個人支付比例為32%,統(tǒng)籌基金支付比例為68%;
(三)在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)的,在職人員個人支付比例為50%,統(tǒng)籌基金支付比例為50%;退休人員個人支付比例為40%,統(tǒng)籌基金支付比例為60%。
參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目的,個人先支付10%,余額再按照上述規(guī)定執(zhí)行。
第十六條??普通門診統(tǒng)籌年度支付限額為在職人員3500元,退休人員4000元。支付限額在一個自然年度內(nèi)有效,不滾存、不累計,不能轉(zhuǎn)讓他人使用。
第十七條??在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員,在安置地、常駐地、長期居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,按照本細(xì)則第十四條、第十五條、第十六條規(guī)定執(zhí)行。
參保人員因其他情形在本市統(tǒng)籌范圍以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,個人先支付10%后,余額按照本細(xì)則第十四條、第十五條、第十六條規(guī)定執(zhí)行。
第十八條??普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用與門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。┙y(tǒng)籌費(fèi)用分別管理,分別計算。
第十九條??普通門診統(tǒng)籌支付限額與住院、門診慢特病、納入“雙通道”管理的國家醫(yī)保談判藥品的年度支付限額分別計算,合并計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
第二十條??《中共武漢市委武漢市人民政府關(guān)于積極推進(jìn)“城中村”綜合改造工作的意見》(武發(fā)〔2004〕13號)規(guī)定范圍內(nèi),按照相關(guān)規(guī)定參加養(yǎng)老保障的“城中村”綜合改造村改居養(yǎng)老人員,補(bǔ)足基本醫(yī)療保險費(fèi)后,從繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。
第四章??醫(yī)藥服務(wù)管理和監(jiān)督
第二十一條??參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥,發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)直接結(jié)算。
第二十二條??完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用,可按項(xiàng)目付費(fèi);對符合條件的門診特殊病種,推行按病種或者按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。具體定點(diǎn)就醫(yī)管理及結(jié)算辦法,由市醫(yī)保部門另行制定。
第二十三條??逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍,探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”納入門診保障范圍。
第二十四條??生育門診醫(yī)療費(fèi)用、享受門診慢特病待遇和需使用國家談判藥品“雙通道”藥品治療的,統(tǒng)籌基金支付政策按照我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。
第二十五條??嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?;痤A(yù)算管理制度,加強(qiáng)基金稽核制度和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)。嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌基金收、支預(yù)算管理,實(shí)時監(jiān)測統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況。健全完善個人賬戶使用管理辦法,建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制。
第二十六條??完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法,健全醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用國家和省、市集采中選藥品、協(xié)議期內(nèi)談判藥品等療效確切、價格適宜的藥品。
第二十七條??建立醫(yī)?;鸢踩揽貦C(jī)制,健全醫(yī)療行為誠信體系管理,嚴(yán)格門診處方評價機(jī)制、檢查檢驗(yàn)考核機(jī)制、售藥購藥評價機(jī)制、醫(yī)保信用評價機(jī)制,強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,確保醫(yī)?;鸢踩咝?、合理使用。
第五章??附則
第二十八條??根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定以及職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況,市醫(yī)保部門對職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制運(yùn)行情況定期評估,并會同市財政部門對個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,報市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
武政辦〔2022〕158號—市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知.pdf