揚(yáng)府規(guī)〔2022〕4號《揚(yáng)州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈揚(yáng)州市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案〉的通知》

《揚(yáng)州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈揚(yáng)州市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案〉的通知》






揚(yáng)府規(guī)〔2022〕4號

各縣（市、區(qū)）人民政府，經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、生態(tài)科技新城、蜀岡—瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)管委會，市各委辦局（公司），市各直屬單位：

現(xiàn)將《揚(yáng)州市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。




 

揚(yáng)州市人民政府

2022年10月25日






 

揚(yáng)州市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案

為進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，建立健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）要求，結(jié)合實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的部署和要求，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高門診醫(yī)療保障水平，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)制度機(jī)制和功能轉(zhuǎn)換，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推進(jìn)制度更加公平、更可持續(xù)，不斷提升參保人員的獲得感。

（二）基本原則

堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動，增加門診共濟(jì)保障功能與改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持公平適度，在國家、省整體制度設(shè)計(jì)框架內(nèi)，做到全市門診共濟(jì)保障政策規(guī)范統(tǒng)一、動態(tài)調(diào)整。

二、主要措施

（一）增加門診共濟(jì)保障功能

1.將普通門診費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。

建立職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制（以下簡稱門診統(tǒng)籌），門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，參保人員不需要另行繳費(fèi)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍按規(guī)定報(bào)銷。

2.明確門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)（2023年1月1日起）。

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：不高于2021年度我市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的1%。

（2）支付比例：政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例不低于60%，對不同等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化支付比例，在此基礎(chǔ)上，退休人員待遇再相應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。

（3）最高支付限額：2021年度我市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的8%左右。

3.穩(wěn)步提升門診統(tǒng)籌待遇水平。

根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，市醫(yī)療保障部門會同市財(cái)政部門，對起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額實(shí)行動態(tài)調(diào)整。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌政策，逐步提高保障水平。

4.發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民服務(wù)作用。

支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診統(tǒng)籌保障范圍。建立處方流轉(zhuǎn)平臺，參保人員在定點(diǎn)零售藥店政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

（二）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法

科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平。通過微調(diào)個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金用于建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，用調(diào)整出來的個(gè)人賬戶待遇置換門診統(tǒng)籌待遇，實(shí)現(xiàn)制度轉(zhuǎn)軌。

1.在職職工。2023年1月1日起，在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月計(jì)入本人個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

2.退休人員。2023年1月1日起實(shí)行一年過渡期，退休人員個(gè)人賬戶按月定額劃入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為2022年本人個(gè)人賬戶劃入總額的月平均數(shù)；2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，及時(shí)調(diào)整完善我市個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。

我市現(xiàn)行職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法與本實(shí)施方案不一致的，以本實(shí)施方案為準(zhǔn)。

（三）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍

個(gè)人賬戶用于支付下列費(fèi)用：

1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；

2.參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

3.參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（或大病保險(xiǎn)）、長期護(hù)理保險(xiǎn)等符合國家和省規(guī)定的相關(guān)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)；

4.參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

（四）平穩(wěn)做好待遇政策銜接

1.職工醫(yī)保門診慢性?。ㄔ愰T特）繼續(xù)按照《關(guān)于統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)二類門診特殊病種有關(guān)政策的通知》（揚(yáng)醫(yī)?！?021〕6號）執(zhí)行，門診特殊?。ㄔ活愰T特）繼續(xù)按照《關(guān)于統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（揚(yáng)人社〔2013〕380號）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病保障政策的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕46號）要求，結(jié)合實(shí)際完善全市統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診特殊病政策。

2.參保人員同時(shí)發(fā)生門診慢性病、門診特殊病、普通門診費(fèi)用的，分別按照對應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷結(jié)算。

3.做好職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院待遇政策平穩(wěn)銜接。對改革后門診統(tǒng)籌待遇水平高于現(xiàn)有門診慢性病保障水平的門診慢性病病種，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

三、保障機(jī)制

（一）創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理機(jī)制

強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，依法查處門診過度醫(yī)療、不合理用藥等違法違規(guī)行為。加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)，全面掌握個(gè)人賬戶使用流向和門診醫(yī)療費(fèi)用保障具體情況。將門診統(tǒng)籌基金使用情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息管理。將門診醫(yī)療費(fèi)用納入全市統(tǒng)一的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)知識庫和規(guī)則庫，健全門診費(fèi)用智能監(jiān)控手段，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)和早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，提高基金綜合監(jiān)管水平，確?；鸢踩咝?、合理使用。

（二）完善門診共濟(jì)保障付費(fèi)機(jī)制

完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，創(chuàng)新醫(yī)保支付政策和管理。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)，探索按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式；對門診慢特病，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

（三）強(qiáng)化定點(diǎn)管理優(yōu)化公共服務(wù)

完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診統(tǒng)籌醫(yī)藥服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。發(fā)揮門診共濟(jì)保障機(jī)制作用和改革系統(tǒng)集成作用，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，強(qiáng)化異地就醫(yī)門診費(fèi)用聯(lián)動監(jiān)管。

建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機(jī)制，推進(jìn)談判藥品落地，做好單獨(dú)支付藥品費(fèi)用與門診統(tǒng)籌政策銜接。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店自愿參加藥品集中帶量采購。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

四、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性強(qiáng)、社會關(guān)注度高。各縣（市、區(qū)）政府、功能區(qū)管委會要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，推進(jìn)工作落實(shí)。市醫(yī)療保障、財(cái)政部門要會同各相關(guān)部門進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，強(qiáng)化市縣聯(lián)動和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保各項(xiàng)工作高效有序推進(jìn)。

（二）強(qiáng)化部門協(xié)同

醫(yī)療保障部門要牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)工作。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，做好處方流轉(zhuǎn)工作，推進(jìn)長處方規(guī)范管理，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。財(cái)政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)療保障部門及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用。人力資源社會保障部門要及時(shí)提供基本養(yǎng)老金平均水平相關(guān)數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)部門要及時(shí)提供全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資相關(guān)數(shù)據(jù)。市場監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。稅務(wù)部門要統(tǒng)籌做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作。

（三）注重宣傳引導(dǎo)

各地、各有關(guān)部門要進(jìn)一步創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。如遇到重大情況，及時(shí)提請市政府研究。

本實(shí)施方案自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。市醫(yī)療保障部門會同市財(cái)政部門制定貫徹落實(shí)本實(shí)施方案的實(shí)施細(xì)則。

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本文關(guān)鍵詞： 揚(yáng)府規(guī), 揚(yáng)州市, 建立, 健全, 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn), 門診, 共濟(jì), 保障, 機(jī)制, 實(shí)施方案, 通知