杭政辦函〔2022〕70號(hào)《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市構(gòu)建因病致貧返貧防范長效機(jī)制實(shí)施辦法的通知》

杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市構(gòu)建因病致貧返貧防范長效機(jī)制實(shí)施辦法的通知







杭政辦函〔2022〕70號(hào)

各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

《杭州市構(gòu)建因病致貧返貧防范長效機(jī)制實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹實(shí)施。

杭州市人民政府辦公廳

2022年11月17日

（此件公開發(fā)布）

杭州市構(gòu)建因病致貧返貧防范長效機(jī)制

實(shí)施辦法

為積極助力高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)城市范例，根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)浙江省構(gòu)建因病致貧返貧防范長效機(jī)制實(shí)施方案（2022—2025年）的通知》（浙政辦發(fā)〔2022〕42號(hào)）、《浙江省醫(yī)療保障局等7部門關(guān)于印發(fā)〈浙江省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果促進(jìn)共同富裕有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施意見〉的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2021〕25號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。

一、總體目標(biāo)

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，貫徹落實(shí)共同富裕重大戰(zhàn)略部署，按照“盡力而為、量力而行”原則，聚焦減輕群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，健全多層次醫(yī)療保障體系，重塑因病致貧返貧防范長效機(jī)制，全面提升醫(yī)療保障公共管理服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)對(duì)因病致貧返貧困難群眾“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)救助、精細(xì)服務(wù)”的全過程管理，推動(dòng)民生改善更高質(zhì)量、更可持續(xù)。

進(jìn)一步夯實(shí)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障基礎(chǔ)，確保資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)率達(dá)到100%；困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率達(dá)到80%以上，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率控制在20%以內(nèi)，高額醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)清零化解率達(dá)到100%。到2025年，實(shí)現(xiàn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，基本建成政府主導(dǎo)、多方參與、共建共享的多層次醫(yī)療保障體系；確保困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率達(dá)到85%以上，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率控制在15%以內(nèi)。

二、主要措施

（一）健全主動(dòng)發(fā)現(xiàn)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。建立因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整雙預(yù)警監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，將享受各類醫(yī)療保障待遇后，年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到預(yù)警線的參保人員分類納入因病致貧返貧監(jiān)測(cè)范圍，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)本市特困人員、低保對(duì)象、低邊對(duì)象、因病納入低?；虻瓦叺闹С鲂屠щy人員和縣級(jí)以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員、因病致貧納入臨時(shí)救助的對(duì)象以及因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)潛在對(duì)象。建立因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)潛在對(duì)象分類識(shí)別機(jī)制，依托浙江省“智慧醫(yī)?！?、浙江省大救助信息系統(tǒng)等數(shù)字化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)潛在對(duì)象的精準(zhǔn)識(shí)別、分類入庫和動(dòng)態(tài)管理。加強(qiáng)對(duì)因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)潛在對(duì)象參保繳費(fèi)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，確保參保全覆蓋、待遇不中斷。[市民政局、市殘聯(lián)、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市醫(yī)療保障局、市數(shù)據(jù)資源局、市人力社保局、市總工會(huì)、市紅十字會(huì)，各區(qū)、縣（市）政府按職責(zé)分工負(fù)責(zé)]

（二）健全三重制度保障機(jī)制。鞏固提升三重制度保障水平，將持有效期內(nèi)本市民政、殘聯(lián)部門核發(fā)的《特困人員救助供養(yǎng)證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》和二級(jí)及以上《中華人民共和國殘疾人證》的人員確定為我市醫(yī)療救助對(duì)象，全面落實(shí)資助參保政策和醫(yī)療救助待遇。按規(guī)定享受基本生活費(fèi)的困境兒童參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其個(gè)人應(yīng)繳納部分由當(dāng)?shù)卣o予全額補(bǔ)助。提升大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障功能，取消醫(yī)療救助對(duì)象大病保險(xiǎn)最高支付限額。規(guī)范醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍，堅(jiān)持“先保險(xiǎn)后救助”原則，醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、其他醫(yī)療補(bǔ)助后的個(gè)人承擔(dān)部分納入醫(yī)療救助范圍。2022年起，對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象符合規(guī)定的門診與住院費(fèi)用實(shí)行同比例救助并共用年度救助限額，其中《特困人員救助供養(yǎng)證》持有者不設(shè)年度救助限額并予以全額救助；其他醫(yī)療救助對(duì)象年度救助限額為15萬元（其中普通門診費(fèi)用年度救助限額為2萬元），救助比例分別為《最低生活保障家庭證》和二級(jí)及以上《中華人民共和國殘疾人證》持有者救助80%，《最低生活保障邊緣家庭證》持有者救助70%。新認(rèn)定的因病納入低保、低邊的支出型困難人員，其被認(rèn)定前6個(gè)月政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療救助范圍。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。（市醫(yī)療保障局、市民政局、市殘聯(lián)、市財(cái)政局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（三）健全醫(yī)藥服務(wù)保障機(jī)制。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，落實(shí)國家和省藥品與醫(yī)用耗材集采工作，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和均衡布局，鞏固醫(yī)保差異化支付政策，積極推進(jìn)分級(jí)診療。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的管理，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療救助對(duì)象優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)同質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；推進(jìn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)共享；探索將醫(yī)療救助對(duì)象自費(fèi)費(fèi)用最高占比納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理范圍，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生。依托浙江省“智慧醫(yī)保”平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象就醫(yī)購藥情況和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的智能排查，重點(diǎn)關(guān)注困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率、高額醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)清零化解率和醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率等指標(biāo)參數(shù)，利用“一鍵掌控”的醫(yī)保立體防貧地圖，動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象分布情況及高頻高額藥品耗材和診療項(xiàng)目情況，多維度分析高發(fā)疾病走勢(shì)。實(shí)時(shí)掌控、精準(zhǔn)分析參保人員就診和費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，提升基金支出和支付綜合預(yù)警能力。（市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委員會(huì)、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市財(cái)政局、市民政局、市數(shù)據(jù)資源局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（四）健全綜合救助兜底保障機(jī)制。健全醫(yī)療救助聯(lián)席會(huì)議制度，提高醫(yī)療救助轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助資金使用績效。醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)各類救助后，個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的，對(duì)其合理醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行特殊救助，《特困人員救助供養(yǎng)證》持有者救助60%，其他醫(yī)療救助對(duì)象救助50%，特殊救助年度限額10萬元。支持惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱惠民保）發(fā)展，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在賠付范圍、賠付責(zé)任和標(biāo)準(zhǔn)等方面向特殊群體適當(dāng)傾斜，堅(jiān)持普惠與適度保障并重，逐步將醫(yī)保目錄外經(jīng)濟(jì)有效的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入理賠范圍?！短乩藛T救助供養(yǎng)證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》持有者參加惠民保個(gè)人應(yīng)繳納部分，由當(dāng)?shù)卣雌鋮⒓拥幕踞t(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)補(bǔ)助；協(xié)同推進(jìn)低收入農(nóng)戶政策性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)籌落實(shí)醫(yī)療救助對(duì)象資助參保政策。促進(jìn)醫(yī)療救助與慈善事業(yè)有效銜接，鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目，擴(kuò)大社會(huì)救助服務(wù)供給；強(qiáng)化綜合保障兜底機(jī)制，多渠道籌集建立醫(yī)保暖心無憂專項(xiàng)基金，探索家庭和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)封頂制度。健全多部門協(xié)同化解機(jī)制，實(shí)現(xiàn)困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用動(dòng)態(tài)清零。[市醫(yī)療保障局、市民政局、市殘聯(lián)、市財(cái)政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市衛(wèi)生健康委員會(huì)、市退役軍人事務(wù)局、市總工會(huì)、市紅十字會(huì)，各區(qū)、縣（市）政府按職責(zé)分工負(fù)責(zé)]

三、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動(dòng)、社會(huì)參與的工作機(jī)制。各區(qū)、縣（市）政府要落實(shí)主體責(zé)任，探索創(chuàng)新試點(diǎn)，細(xì)化辦法舉措，確保政策落地見效、群眾得到實(shí)惠。

（二）落實(shí)部門責(zé)任。建立困難群眾重特大疾病醫(yī)療保障工作協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)牽頭完善全市三重制度建設(shè)，會(huì)同各有關(guān)單位建立健全因病致貧返貧防范長效機(jī)制。民政部門負(fù)責(zé)特困、低保、低邊、因病納入臨時(shí)救助對(duì)象、享受基本生活費(fèi)的困境兒童的認(rèn)定及動(dòng)態(tài)更新管理并支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門負(fù)責(zé)按規(guī)定落實(shí)相關(guān)補(bǔ)助資金。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療服務(wù)，做好分級(jí)診療體系建設(shè)。退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)落實(shí)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助、困難退役軍人醫(yī)療援助工作。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳、稅收優(yōu)惠政策落實(shí)工作。農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門負(fù)責(zé)農(nóng)村易返貧致貧人口幫扶工作。殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)二級(jí)及以上《中華人民共和國殘疾人證》持證人員認(rèn)定及殘疾人福利保障工作。工會(huì)、婦聯(lián)、紅十字會(huì)、慈善總會(huì)等組織和其他有關(guān)部門按職責(zé)做好相關(guān)工作。

（三）優(yōu)化基層服務(wù)。全面提升公共服務(wù)精細(xì)化管理水平，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)下沉，延伸服務(wù)鏈條，為群眾提供更便利更舒心的精準(zhǔn)服務(wù)。加強(qiáng)與新時(shí)代醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)要求相適應(yīng)的基層專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，努力打造政治素養(yǎng)好、業(yè)務(wù)素質(zhì)高的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。

（四）加強(qiáng)評(píng)價(jià)激勵(lì)。充分運(yùn)用數(shù)字化等手段綜合開展工作評(píng)價(jià)，對(duì)有突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人按規(guī)定給予褒揚(yáng)激勵(lì)，充分發(fā)揮廣大干部職工積極性，形成層層分工負(fù)責(zé)、上下協(xié)同高效的工作氛圍。

本辦法自2023年1月1日起施行，國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。前發(fā)文件與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市構(gòu)建因病致貧返貧防范長效機(jī)制實(shí)施辦法的通知.pdf

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