杭政函〔2021〕77號(hào)《杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》

杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知







杭政函〔2021〕77號(hào)

各區(qū)、縣（市）人民政府,市政府各部門(mén)、各直屬單位：

現(xiàn)將《杭州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

杭州市人民政府

2021年11月16日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

杭州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案

為全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高醫(yī)療保障服務(wù)水平，根據(jù)國(guó)家和省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的有關(guān)要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

自2022年1月1日起，按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，加快構(gòu)建更加公平、可持續(xù)、高質(zhì)量的基本醫(yī)療保障體系。

二、基本原則

（一）堅(jiān)持公平享有、聯(lián)動(dòng)協(xié)同。按照“盡力而為、量力而行”的要求，完善并統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”，實(shí)現(xiàn)參保人員依法參保繳費(fèi)、公平享受基本醫(yī)療保障。

（二）堅(jiān)持基金統(tǒng)籌、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)一收支管理、統(tǒng)一核算、統(tǒng)籌使用，嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算管理，建立健全市與區(qū)、縣（市）兩級(jí)基金風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，提高基金整體抗風(fēng)險(xiǎn)水平。

（三）堅(jiān)持理順體制、權(quán)責(zé)清晰。按照“市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理”要求，均衡各方利益，明確市與區(qū)、縣（市）兩級(jí)責(zé)任分工，建立與管理績(jī)效相掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制。

（四）堅(jiān)持平穩(wěn)銜接、服務(wù)便民。穩(wěn)慎調(diào)整醫(yī)療保障政策，確保參保人員待遇水平總體不降低；優(yōu)化“全市通辦”的經(jīng)辦流程，促進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)更加智慧便捷。

三、主要措施

（一）制度政策統(tǒng)一。

按照《杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法的通知》（杭政〔2020〕56號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》）等市級(jí)醫(yī)療保障政策及有關(guān)規(guī)定，全市執(zhí)行統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇保障等基本政策；執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付方式，建立分級(jí)經(jīng)辦管理機(jī)制；執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含醫(yī)用材料）目錄、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥械招標(biāo)采購(gòu)等政策。

1.參保繳費(fèi)政策。

（1）低邊人員資助參保。對(duì)持有《最低生活保障邊緣家庭證》人員按規(guī)定應(yīng)由其個(gè)人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，統(tǒng)一調(diào)整為由政府全額補(bǔ)貼。

（2）職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)。用人單位職工工資總額按照單位參保職工繳費(fèi)工資之和確定，在職職工繳費(fèi)工資基數(shù)按照本人上一年度月平均工資確定。職工繳費(fèi)工資低于上一年度浙江省全社會(huì)單位就業(yè)人員月平均工資（以下簡(jiǎn)稱省平工資）60%的，按照上一年度省平工資的60%確定；高于上一年度省平工資300%的，按照上一年度省平工資的300%確定。

2.待遇等待期政策。

（1）在職職工。在職職工中斷參保的，在重新辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，自繳費(fèi)月起的第3個(gè)自然月開(kāi)始享受職工醫(yī)保待遇。用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，其參保人員自第2個(gè)自然月起暫停享受職工醫(yī)保待遇；稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)責(zé)令用人單位限期繳納補(bǔ)足，限期繳納補(bǔ)足的期限，一般自作出決定之日起不超過(guò)60日。用人單位在限期內(nèi)足額補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)的，參保人員自足額補(bǔ)繳的第2個(gè)自然月起恢復(fù)享受職工醫(yī)保待遇，在暫停至恢復(fù)職工醫(yī)保待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。用人單位逾期仍未繳納補(bǔ)足職工醫(yī)保費(fèi)的，自欠繳保險(xiǎn)費(fèi)的第2個(gè)自然月起，其參保人員應(yīng)當(dāng)享受的職工醫(yī)保待遇由用人單位承擔(dān)。

（2）靈活就業(yè)人員。靈活就業(yè)人員首次參加本市職工醫(yī)保的，自辦理參保登記的第2個(gè)自然月起享受職工醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員中斷參保的，中斷參保期間不享受職工醫(yī)保待遇；恢復(fù)正常繳費(fèi)的，自正常繳費(fèi)月起的第3個(gè)自然月開(kāi)始享受職工醫(yī)保待遇。

（3）城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員未在《辦法》規(guī)定的時(shí)間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)的，可以申請(qǐng)?jiān)诋?dāng)年補(bǔ)繳全年個(gè)人應(yīng)繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，并自繳費(fèi)月起的第3個(gè)自然月起享受該結(jié)算年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（4）其他。除上述情形外，參保人員在轉(zhuǎn)換醫(yī)保險(xiǎn)種或辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后，按照《辦法》規(guī)定需承擔(dān)待遇等待期的，統(tǒng)一調(diào)整為自新參保繳費(fèi)月起的第3個(gè)自然月開(kāi)始享受新參保險(xiǎn)種對(duì)應(yīng)的醫(yī)保待遇。

3.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。

在職職工和靈活就業(yè)人員的個(gè)人賬戶資金，統(tǒng)一按杭州市區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)劃入。2021年12月31日前已辦理醫(yī)保退休人員的個(gè)人賬戶資金，統(tǒng)一按其2021年度核定的退休劃賬金額定額劃入；2022年1月1日之后新辦理醫(yī)保退休人員的個(gè)人賬戶劃賬定額標(biāo)準(zhǔn)，按照2021年原醫(yī)療保障管理轄區(qū)個(gè)人賬戶劃入政策確定。省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

4.門(mén)診待遇政策。

（1）慢性病門(mén)診。參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍、應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，列入大病保險(xiǎn)基金支付范圍。慢性病種管理范圍按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（2）慢性腎功能衰竭門(mén)診透析。將患慢性腎功能衰竭須進(jìn)行門(mén)診透析治療的參保人員納入我市特殊醫(yī)療救助對(duì)象。對(duì)在透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生且符合規(guī)定的門(mén)診透析費(fèi)用，職工醫(yī)保參保人員個(gè)人承擔(dān)5%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員個(gè)人承擔(dān)10%；其余按規(guī)定經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)結(jié)算后原應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療救助資金予以支付?；鹬Ц斗秶徒Y(jié)算管理辦法統(tǒng)一按照杭州市區(qū)政策執(zhí)行。

5.就醫(yī)管理待遇政策。

全市統(tǒng)一按照杭州市區(qū)政策完善分級(jí)診療制度。充分發(fā)揮醫(yī)共體對(duì)縣域內(nèi)外診療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)因病施治、合理檢查、合理用藥。執(zhí)行統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理政策，參保人員原則上應(yīng)憑本人有效就醫(yī)憑證直接結(jié)算。省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)行免備案，就醫(yī)待遇按杭州市區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其中未能直接結(jié)算的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。省外異地就醫(yī)待遇一般按杭州市區(qū)臨時(shí)外出就醫(yī)待遇政策執(zhí)行，其中符合條件的參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案、長(zhǎng)住外地備案手續(xù)后，就醫(yī)待遇按杭州市區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

1.統(tǒng)一基金預(yù)決算管理。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一編制職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)算草案、決算草案，實(shí)行全市統(tǒng)一審核并按程序報(bào)批后執(zhí)行。實(shí)行全程預(yù)決算監(jiān)督，增強(qiáng)基金預(yù)決算的約束力和嚴(yán)肅性。

2.統(tǒng)一基金收支管理。明確基金征收主體，調(diào)整收入級(jí)次，統(tǒng)一收入劃轉(zhuǎn)、基金使用和支付管理等規(guī)則。實(shí)行市級(jí)基金統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一核算、專戶管理。

3.統(tǒng)一基金移交存放。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌前，對(duì)桐廬縣、淳安縣和建德市的醫(yī)保基金開(kāi)展專項(xiàng)審計(jì)，明確歷年債務(wù)、欠費(fèi)和基金結(jié)余及移交辦法，建立健全基金結(jié)余存款管理機(jī)制。

4.統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。按照“基金統(tǒng)一收支、責(zé)任分級(jí)負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)”的原則，建立健全市與區(qū)、縣（市）兩級(jí)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等、財(cái)權(quán)與事權(quán)相匹配、激勵(lì)與約束相結(jié)合。

具體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政、稅務(wù)和審計(jì)等部門(mén)另行制定。

（三）管理服務(wù)一體。

深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，打造高效便民的醫(yī)保服務(wù)體系，切實(shí)提高服務(wù)效能和服務(wù)水平。

1.統(tǒng)一協(xié)議管理。制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，健全準(zhǔn)入退出動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入條件、評(píng)估規(guī)則和工作程序，簽訂統(tǒng)一的協(xié)議，實(shí)行統(tǒng)一的考核辦法。

2.統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。統(tǒng)一經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)布局，利用銀行、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等合作網(wǎng)點(diǎn)布局優(yōu)勢(shì)，打造“30分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，力爭(zhēng)構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)場(chǎng)地設(shè)置、經(jīng)辦流程、服務(wù)形象標(biāo)準(zhǔn)化。統(tǒng)一經(jīng)辦管理模式，建立健全分層分類經(jīng)辦管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“受辦分離、一網(wǎng)通辦、一窗受理、全城通辦”。統(tǒng)一經(jīng)辦平臺(tái)建設(shè)，按照省“智慧醫(yī)?！毙畔⑾到y(tǒng)建設(shè)要求，建設(shè)完善統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)。

3.明晰市與區(qū)、縣（市）分工。積極探索與我市實(shí)際相符合、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌相適應(yīng)的醫(yī)療保障管理體制。市政府及其相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)制定與調(diào)整全市醫(yī)療保障政策，指導(dǎo)管理各項(xiàng)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，建設(shè)維護(hù)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，統(tǒng)籌做好基金監(jiān)督管理工作，組織實(shí)施對(duì)各區(qū)、縣（市）的考核。各區(qū)、縣（市）政府及其相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策，完成參保擴(kuò)面、基金收支、醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦等工作任務(wù)。

四、組織保障

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，關(guān)系廣大參保人員切身利益，事關(guān)改革、發(fā)展和穩(wěn)定大局。各區(qū)、縣（市）要切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)政策落實(shí)。要持續(xù)完善醫(yī)療保障體系，加強(qiáng)人員隊(duì)伍、信息系統(tǒng)等建設(shè)，確保與新時(shí)代醫(yī)保事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)。

（二）強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同。醫(yī)療保障部門(mén)要牽頭抓好具體實(shí)施工作，妥善開(kāi)展市級(jí)統(tǒng)籌政策的平穩(wěn)銜接，做好基金監(jiān)管、基金精算平衡等工作，根據(jù)基金運(yùn)行情況適時(shí)提出政策調(diào)整建議，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，提高管理服務(wù)效率。財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)和完善基金財(cái)政專戶管理，按規(guī)定落實(shí)各項(xiàng)政府補(bǔ)助。衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌體系內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合監(jiān)管，做好分級(jí)診療體系建設(shè)等工作。稅務(wù)部門(mén)要依法履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳職責(zé)，做好征收級(jí)次調(diào)整及相關(guān)征收工作。審計(jì)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌前后全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)監(jiān)督。其他市級(jí)有關(guān)部門(mén)和各區(qū)、縣（市）政府按職責(zé)做好相關(guān)工作，對(duì)工作實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題及時(shí)研究解決，對(duì)難以解決的，按規(guī)定請(qǐng)示報(bào)告。

（三）注重宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，深入準(zhǔn)確解讀基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策，及時(shí)主動(dòng)回應(yīng)群眾關(guān)切問(wèn)題，積極引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)，有效提升社會(huì)各界對(duì)相關(guān)政策的知曉度、認(rèn)可度和滿意度。

本實(shí)施方案自2022年1月1日起施行，由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)牽頭組織實(shí)施。國(guó)家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。前發(fā)文件與本實(shí)施方案規(guī)定不一致的，以本實(shí)施方案為準(zhǔn)。

杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知.pdf

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