大政辦發(fā)〔2017〕77號(hào)《大連市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)大連市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》

《大連市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)大連市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》



大政辦發(fā)〔2017〕77號(hào)

各區(qū)市縣人民政府，各先導(dǎo)區(qū)管委會(huì)，市政府各委辦局、各直屬機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：

《大連市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》業(yè)經(jīng)大連市十五屆人民政府第七十一次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

大連市人民政府辦公廳

2017年6月9日


 

大連市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一條 為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（遼政辦發(fā)〔2015〕103號(hào)）精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）是指在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)的方式，對(duì)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)保險(xiǎn)制度，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

第三條 本辦法適用于本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

第四條 大病保險(xiǎn)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的組織協(xié)調(diào)，會(huì)同財(cái)政、民政、審計(jì)、衛(wèi)生計(jì)生、保監(jiān)等部門共同制定大病保險(xiǎn)基本政策；市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的基金管理、監(jiān)督檢查等工作；承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員大病保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。

第五條 大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集，基金不足時(shí)，通過提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法統(tǒng)籌解決。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例等測(cè)算確定，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　第六條 大病保險(xiǎn)起付線按照上一年度本市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%確定，并根據(jù)城鎮(zhèn)居民收入變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門定期公布。

在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（即符合我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用）超過大病保險(xiǎn)起付線部分，由大病保險(xiǎn)分段按比例支付。其中，參保人員符合異地轉(zhuǎn)診或急診、急救條件，未按規(guī)定辦理異地轉(zhuǎn)診或急診急救備案手續(xù)，所發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按90%計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T年度個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)。

第七條 大病保險(xiǎn)起付線以上個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)支付，補(bǔ)償額度累進(jìn)結(jié)算，不設(shè)封頂線。

（一）個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在0至5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）的部分，支付50%;

（二）個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在5萬(wàn)元至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）的部分，支付55%;

（三）個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在10萬(wàn)元至15萬(wàn)元（含15萬(wàn)元）的部分，支付60%;

（四）個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在15萬(wàn)元至20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元）的部分，支付65%;

（五）個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在20萬(wàn)元以上的部分，支付70%.

上述支付比例，根據(jù)本辦法實(shí)施情況和基金籌集狀況，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門適時(shí)調(diào)整。

第八條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的未成年居民、大學(xué)生因病或非第三方責(zé)任造成意外亡故的，由大病保險(xiǎn)向法定受益人一次性支付撫恤金5萬(wàn)元。

　第九條 逐步探索將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外，價(jià)格昂貴、療效確切、患者必須、難以替代的高值藥品等納入大病保險(xiǎn)支付范圍，具體辦法另行制定。

　第十條 參保人員按規(guī)定異地住院以及因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付。醫(yī)療終結(jié)后，持住院病志、住院費(fèi)用明細(xì)、住院收據(jù)、社會(huì)保障卡（或醫(yī)保IC卡）等相關(guān)材料，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷后，再由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本辦法規(guī)定支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

第十一條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)根據(jù)基金運(yùn)行情況，科學(xué)確定承辦模式，建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、大病保險(xiǎn)保障范圍、大病保險(xiǎn)支付水平，結(jié)合醫(yī)療費(fèi)用變化及參保人員情況等因素確定承辦模式和籌資標(biāo)準(zhǔn)。

第十二條 承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門按照規(guī)定程序通過政府招標(biāo)平臺(tái)公開招標(biāo)選定。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)內(nèi)容主要包括：綜合實(shí)力、服務(wù)平臺(tái)建設(shè)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控、配備的承辦和管理力量等。

第十三條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)須同時(shí)具備以下條件：

（一）符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)范圍；

（二）在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，市場(chǎng)信譽(yù)良好；

（三）在各區(qū)市縣（先導(dǎo)區(qū)）設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立即時(shí)結(jié)報(bào)點(diǎn)；

（四）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；

（五）能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

第十四條 大病保險(xiǎn)實(shí)行合同管理。市人力資源和社會(huì)保障行政部門與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)合同每年一簽，合作期限原則上不低于3年。合同中應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制等具體內(nèi)容。因違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益情況的，合同雙方可以終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

第十五條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入實(shí)行單獨(dú)核算、專賬管理，按現(xiàn)行規(guī)定免征增值稅和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)，2018年底前免征保險(xiǎn)保障金。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格規(guī)范資金管理，確保資金安全和償付能力，保證參保人員待遇足額支付。

第十六條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，出現(xiàn)政策性原因虧損的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅謹(jǐn)傤~度由市人力資源和社會(huì)保障行政部門按照政策影響因素在下一年度確定，并在合同中載明；非政策性原因虧損的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；出現(xiàn)超過合同約定結(jié)余的，須向城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金返還資金。

　第十七條 參保人員在本市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)享受大病保險(xiǎn)待遇時(shí)，實(shí)行即時(shí)結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)做好與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，確保參保人員方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

第十八條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，配備專業(yè)隊(duì)伍，建立大病保險(xiǎn)巡查稽核、風(fēng)險(xiǎn)控制和應(yīng)急處置機(jī)制，提高管理服務(wù)效率，確?；鸢踩Ｒc人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　第十九條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

市財(cái)政部門要落實(shí)利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。

市審計(jì)部門要依法進(jìn)行審計(jì)。

大連保監(jiān)部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。

政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將大病保險(xiǎn)資金收支納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算管理，規(guī)范大病保險(xiǎn)費(fèi)撥付流程，確保資金安全。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)規(guī)范。積極配合商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療費(fèi)用巡查、稽核等工作。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員之間因大病保險(xiǎn)發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議各方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可申請(qǐng)仲裁或向人民法院提起訴訟。

第二十二條 民政、人力資源和社會(huì)保障部門要完善信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，共同做好基本醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助相關(guān)基礎(chǔ)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)高效聯(lián)動(dòng)。城市困難居民在享受大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，再按規(guī)定享受城市困難居民醫(yī)療救助。

　第二十三條 本辦法自2017年7月1日起施行?！洞筮B市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)大連市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（大政辦發(fā)〔2013〕110號(hào)）同時(shí)廢止。

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