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《成都市人民政府關(guān)于印發(fā)〈成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法〉的通知》
成府發(fā)〔2007〕62號
現(xiàn)將《成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
二○○七年九月二十八日
成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法
第一條（目的依據(jù)）
為健全完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和省政府《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》（川府函〔2007〕187號）的規(guī)定，結(jié)合成都市實際，制定本辦法。
第二條（保險原則）
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則：
（一）堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平逐步提高籌資水平和保障標準；
（二）以大病統(tǒng)籌為主，保當期，不建個人賬戶，實行住院和特殊疾病門診醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌；
（三）以家庭繳費為主，政府給予適當補助；
（四）實行屬地管理，逐步實現(xiàn)全市統(tǒng)籌；
（五）統(tǒng)籌基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。
第三條（統(tǒng)籌模式）
中小學(xué)生、嬰幼兒參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，實行全市統(tǒng)籌。
其他城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)及成都高新區(qū)（以下統(tǒng)稱五城區(qū)）實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一支付；其他區(qū)（市）縣實行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一制度，分別管理，分別運作，逐步過渡到全市統(tǒng)籌。過渡期內(nèi)，市上建立風(fēng)險調(diào)劑儲備金，采取市、區(qū)（市）縣兩級共同分擔的辦法，彌補個別區(qū)（市）縣的統(tǒng)籌基金缺口。
第四條（主管部門）
市勞動保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照本辦法的規(guī)定，負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
區(qū)（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照《成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）和本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
第五條（參保范圍）
本市行政區(qū)域內(nèi)下列不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員應(yīng)當參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：
（一）中小學(xué)校（含中專、技校、職校、特殊教育學(xué)校）在冊學(xué)生、托幼機構(gòu)在園幼兒；
（二）具有本市戶籍或本市居住證和父母一方具有本市戶籍或本市居住證的18周歲以下的散居學(xué)齡前兒童和因?。垼┪慈雽W(xué)的少年兒童；
（三）年滿18周歲以上從業(yè)年齡內(nèi)非從業(yè)的本市戶籍的城鎮(zhèn)居民；
（四）男年滿60周歲、女年滿50周歲以上未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍的城鎮(zhèn)居民。
老紅軍、離休干部、六級以上革命傷殘軍人，在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員，不適用本辦法。
第六條（籌資水平）
（一）中小學(xué)生、嬰幼兒每人每學(xué)年度80元，其中2007學(xué)年度個人繳費40元，2008學(xué)年度及以后個人繳費35元。
（二）其他符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，每人每年繳費標準為上一年成都市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的2.5%（2007年320元），其中個人繳納政府補助后的差額部分。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險涉及的上一年成都市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入，以成都市統(tǒng)計部門公布的全市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入為準。
第七條（參保補助）
（一）符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員自愿參保，每人每年（學(xué)年）中央財政補助20元、省財政補助7元、市和區(qū)（市）縣財政補助18元（因試點工作2007年10月啟動，各級財政按年補貼額的四分之一給予補助）。在此基礎(chǔ)上，再按下列辦法給予參保補助：
1.屬于享受城市最低生活保障家庭（含新增計生“三結(jié)合”幫扶家庭），持有《中華人民共和國殘疾證》家庭及本身殘疾的中小學(xué)生、嬰幼兒，每人每學(xué)年中央財政補助5元，民政（計生）部門、殘聯(lián)依次資助30元。
2.家庭人均年收入在城市最低生活保障標準以上、3倍以下的60周歲以上人員，每人每年由民政部門給予不低于60元的參保補助，其中中央財政補助30元。
3.享受城市最低生活保障對象，持有《中華人民共和國殘疾證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，政府按每人每年不低于當年繳費標準70%的比例給予補助。具體的補助金額，除中央財政補助30元外，其余由區(qū)（市）縣政府承擔。
4.同時具備享受兩項及以上補助條件的，按就高不就低原則進行補助。
（二）區(qū)（市）縣政府要按屬地管理原則，將本級承擔的政府補助經(jīng)費納入同級財政預(yù)算。除中央、省專項轉(zhuǎn)移支付外，市財政對困難區(qū)（市）縣給予適當轉(zhuǎn)移支付補助。
（三）已享受本辦法規(guī)定的參保補助的人員，不再享受靈活就業(yè)人員就業(yè)、社會保險補貼。
第八條（征繳方式）
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年度征繳，其中中小學(xué)生、嬰幼兒按學(xué)年度征繳，所繳保險費不予返還。
（一）在冊學(xué)生、在園幼兒以學(xué)校、托幼機構(gòu)為單位組織參保并代收保險費。
（二）除本條（一）項所列對象外的低保人員由民政部門組織參保。
（三）除本條（一）、（二）項所列對象外的殘疾人由殘聯(lián)組織參保。
（四）散居兒童由街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）、社區(qū)勞動保障所（站）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、兒童健康保健和計劃免疫機構(gòu)等組織參保，并統(tǒng)一代收保險費。
（五）除中小學(xué)生、嬰幼兒外的其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位由街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）、社區(qū)勞動保障所（站）組織參保。
第九條（保險關(guān)系銜接）
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不設(shè)最低繳費年限。
（二）本辦法施行前，已按《暫行辦法》和《成都市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》）的有關(guān)規(guī)定參保繳費的城鎮(zhèn)居民和中小學(xué)生、嬰幼兒，按原規(guī)定享受保險待遇。
（三）本辦法施行后，除中小學(xué)生、嬰幼兒以外的城鎮(zhèn)居民，繼續(xù)按《暫行辦法》規(guī)定繳費標準參保繳費的保險待遇不變；改按本辦法參保繳費的，按本辦法的規(guī)定享受保險待遇。
第十條（保險待遇）
（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的中小學(xué)生、嬰幼兒，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用和特殊疾病門診醫(yī)療費用，20%由家長自理，80%由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定分級距支付：
級數(shù) 醫(yī)療費用級距支付比例
11000元（含1000元）以下的部分 65%
21000元以上至5000元（含5000元）的部分70%
35000元以上至10000元（含10000元）的部分80%
410000元以上的部分 90%
（二）除中小學(xué)生、嬰幼兒外的其他城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用和特殊疾病門診醫(yī)療費用，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金分醫(yī)院級別按比例支付，其中三級醫(yī)療機構(gòu)不低于50%、二級醫(yī)療機構(gòu)不低于55%、一級醫(yī)療機構(gòu)不低于60%、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不低于65%，具體的管理辦法由市勞動保障行政部門另行制定。
第十一條（起付標準）
（一）中小學(xué)生、嬰幼兒參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，不設(shè)統(tǒng)籌基金起付標準，按照本辦法第十條的規(guī)定享受保險待遇。
（二）其他人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，統(tǒng)籌基金起付標準按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準執(zhí)行，其中定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)、一級定點醫(yī)療機構(gòu)各降低50%。一個自然年度內(nèi)多次住二級以上醫(yī)院的，統(tǒng)籌基金起付標準逐次降低100元，最低不低于100元；由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)的，統(tǒng)籌基金起付標準只補繳差額部分；因病情所需由定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合住院條件的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，不再另行支付統(tǒng)籌基金起付標準。
第十二條（最高支付限額）
（一）中小學(xué)生、嬰幼兒參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，統(tǒng)籌基金最高支付限額為：一個學(xué)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金為參保人員支付的累計醫(yī)療費用最高金額不超過8萬元。
（二）其他人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，統(tǒng)籌基金最高支付限額為：一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金為參保人員支付的累計醫(yī)療費用最高金額不超過成都市上一年城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的4倍。
超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，通過補充醫(yī)療保險、住院醫(yī)療補助、城市醫(yī)療救助等途徑解決。
第十三條（待遇支付期限）
（一）中小學(xué)生、嬰幼兒自參保繳費之日起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
（二）其他人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并連續(xù)不間斷繳費的，保險待遇支付期限為：
1. 2008年12月31日前參保繳費的，參保次月入院發(fā)生的醫(yī)療費用享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
2. 2008年12月31日后參保繳費的，自參保之日起6個月后入院發(fā)生的醫(yī)療費用享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
3.中斷2個月以上續(xù)保繳費的，自續(xù)保之日起12個月后入院發(fā)生的醫(yī)療費用享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
4.參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際參保繳費滿12個月后的人員與用人單位建立勞動關(guān)系后，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不受待遇支付期限制。
第十四條（不支付情形）
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付下列費用：
（一）除急救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的；
（二）中斷繳費期間發(fā)生醫(yī)療費用的；
（三）因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的；
（四）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的；
（五）因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等進行治療的；
（六）因美容、矯形等進行治療的；
（七）因生理缺陷進行治療的（中小學(xué)生、嬰幼兒因先天性疾病導(dǎo)致的生理缺陷治療除外）；
（八）未經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審批異地就醫(yī)的；
（九）國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。
因交通事故造成傷害，能夠提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸的相關(guān)證明，并經(jīng)社保機構(gòu)查證屬實的，其在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費可列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，但享受了相關(guān)補償?shù)某狻?BR>
第十五條（結(jié)算辦法）
（一）參保中小學(xué)生、嬰幼兒因病發(fā)生的住院或特殊疾病門診醫(yī)療費用，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的，由定點醫(yī)療機構(gòu)匯總后上報所在地的區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，按照《管理辦法》和本辦法的規(guī)定，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。
（二）其他參保人員因病發(fā)生的住院或特殊疾病門診醫(yī)療費用，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的，由區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照《暫行辦法》和本辦法的規(guī)定，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每月末與五城區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；屬于參保人員自付和自費的，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
（三）參保人員入院時個人應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)繳納一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)由個人負擔的費用。預(yù)付金的具體數(shù)額由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定，出院時定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)收取費用時應(yīng)向繳款人出具收款憑據(jù)。
第十六條（基金管理）
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬，任何單位和個人不得挪用。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險基金中提取。
第十七條（基金超支處理）
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后統(tǒng)籌基金出現(xiàn)的收支缺口，由市、區(qū)（市）縣兩級財政共同承擔，具體辦法由市財政局、市勞動保障局另行制定。
第十八條（部門職責(zé)）
勞動保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，負責(zé)統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理和督促技工學(xué)校組織在校學(xué)生參保；財政部門負責(zé)參保補助資金的預(yù)算、籌集、劃撥和統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理；審計部門負責(zé)定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用、管理的審計監(jiān)督；民政部門負責(zé)低保人員身份確認并提供證明，統(tǒng)一組織非學(xué)生兒童低保人員參保，負責(zé)低保家庭中小學(xué)生、嬰幼兒參保資助；教育部門負責(zé)督促所屬中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校和托幼機構(gòu)組織在冊學(xué)生、在園幼兒參保；公安部門負責(zé)提供居民戶籍有關(guān)數(shù)據(jù)和資料；衛(wèi)生部門負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理并協(xié)助組織散居兒童參保；計生部門負責(zé)新增計生“三結(jié)合”幫扶對象的確認并提供證明和參保資助；殘聯(lián)負責(zé)殘疾人員身份確認并提供證明，統(tǒng)一組織非學(xué)生兒童、非低保殘疾人員參保，負責(zé)除低保家庭、新增計生“三結(jié)合”幫扶家庭以外的殘疾人家庭中小學(xué)生、嬰幼兒參保資助；社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)征收城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳、統(tǒng)籌基金管理，按規(guī)定及時支付醫(yī)療保險待遇，并建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。
第十九條（人員保障）
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需工作人員，由市和區(qū)（市）縣政府根據(jù)工作需要自行解決。
第二十條（醫(yī)療服務(wù)管理）
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。具體辦法參照勞動保障、衛(wèi)生行政部門制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》執(zhí)行。
第二十一條（定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)責(zé)任）
定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，弄虛作假、濫用藥品、違規(guī)收費等，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)按協(xié)議進行處理；勞動保障行政部門可視不同情況給予批評教育，或暫?；踞t(yī)療保險業(yè)務(wù)，或取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
第二十二條（騙保責(zé)任）
參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付。已經(jīng)給付的，應(yīng)依法責(zé)令退還；拒不退還的，勞動保障行政部門可依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定，處以500元以上1000元以下罰款；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第二十三條（管理人員違規(guī)責(zé)任）
勞動保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回流失的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第二十四條（實施細則）
市和五城區(qū)以外區(qū)（市）縣勞動保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法，結(jié)合實際制定實施細則，報市政府備案。其基本原則、覆蓋范圍、繳費標準、待遇水平、基金管理等制度應(yīng)與本辦法基本一致。
第二十五條（補充醫(yī)療保險）
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，可自愿參加成都市城鎮(zhèn)住院補充醫(yī)療保險。
第二十六條（解釋機關(guān)）
本辦法具體應(yīng)用中的問題由成都市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。
第二十七條（施行日期）
本辦法自2007年10月1日起施行。
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