您當(dāng)前的位置：成辦函〔2018〕146號(hào)《成都市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)成都市進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》
《成都市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)成都市進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》
成辦函〔2018〕146號(hào)
各區(qū)（市）縣政府，市政府各部門，有關(guān)單位：
《成都市進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。
成都市人民政府辦公廳
2018年8月27日
成都市進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案
為深入貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）和省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（川辦函〔2018〕2號(hào)）精神，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大精神、省第十一次黨代會(huì)精神和市第十三次黨代會(huì)精神，深入實(shí)施“健康中國”戰(zhàn)略，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，正確處理政府和市場的關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我市實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系。健全醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度長期可持續(xù)發(fā)展。
二、總體目標(biāo)
在醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理和總額控制下，全面推行多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，積極開展疾病分組結(jié)合點(diǎn)數(shù)法的按病組分值付費(fèi)方式，不斷擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量和實(shí)施范圍，完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，逐步降低按項(xiàng)目付費(fèi)的比重。到2020年，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革覆蓋全市所有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)，初步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重，適應(yīng)不同疾病、不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。
三、基本原則
（一）堅(jiān)持保障基本，提高效率。按照以收定支、收支平衡的原則，科學(xué)編制基金預(yù)算，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出結(jié)構(gòu)，保障參保群眾基本醫(yī)療需求。提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，增強(qiáng)參保人員獲得感。
（二）堅(jiān)持因地制宜，保障民生。綜合考慮我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，選取符合我市實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式推行改革，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的作用，兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源。
（三）堅(jiān)持分類實(shí)施、統(tǒng)籌推進(jìn)。根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)，選擇相應(yīng)支付方式。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，把握好改革節(jié)奏，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，有序推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
四、工作措施
（一）加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理
1．強(qiáng)化預(yù)算管理基礎(chǔ)作用。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制收支預(yù)算。根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)（或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）、繳費(fèi)率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入預(yù)算。完善基金支出預(yù)算編制方法，綜合考慮前三年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，防范因人口結(jié)構(gòu)變化、政策重大調(diào)整等因素導(dǎo)致的基金支出風(fēng)險(xiǎn)。（責(zé)任單位：市人社局、市財(cái)政局、市衛(wèi)計(jì)委。排第一位的為牽頭單位，下同）
2．完善待遇支付政策?；踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)要與籌資水平及本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。提高基本醫(yī)療保障水平不應(yīng)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力。人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)部門要開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中長期精算，根據(jù)精算結(jié)果，及時(shí)完善本地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，確保基金精算平衡。（責(zé)任單位：市人社局、市財(cái)政局、市衛(wèi)計(jì)委）
（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制制度。完善與預(yù)算管理相適應(yīng)的總額控制制度，將基金支出全部納入總額控制范圍。結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成特點(diǎn)，細(xì)化總額分配指標(biāo)，確?？傤~分配公平合理。將總額指標(biāo)分配到每一種付費(fèi)方式、每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、每一個(gè)結(jié)算周期。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商機(jī)制。建立與支付方式相適應(yīng)的預(yù)算總額管理方式，逐步使用統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局）
（三）實(shí)行多元復(fù)合式支付方式
1．?dāng)U大按病種付費(fèi)范圍
（1）按照原國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕49號(hào)），制定完善符合我市基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床路徑管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確編寫疾病分類編碼（ICD-10）及手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3），嚴(yán)格執(zhí)行病歷及病案首頁書寫規(guī)范，提高病案首頁質(zhì)量。（責(zé)任單位：市衛(wèi)計(jì)委）
（2）對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行按病種付費(fèi)。規(guī)范病種醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵和診療范圍，建立納入、退出按病種付費(fèi)范圍的機(jī)制。以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力為基礎(chǔ)，科學(xué)合理確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不斷擴(kuò)大按病種付費(fèi)覆蓋疾病的范圍。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委）
（3）逐步將日間手術(shù)納入按病種付費(fèi)范圍。建立日間手術(shù)目錄，明確開展日間手術(shù)的疾病、手術(shù)方式，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程和服務(wù)內(nèi)涵，保障醫(yī)療質(zhì)量。逐步將管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、費(fèi)用穩(wěn)定的日間手術(shù)納入按病種付費(fèi)范圍。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委）
2．穩(wěn)步推進(jìn)按病組分值付費(fèi)。對不適用于按單病種付費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù)，引入按診斷相關(guān)分組付費(fèi)理念，研究建立科學(xué)合理的方法，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等，對疾病進(jìn)行分組，結(jié)合點(diǎn)數(shù)法，實(shí)行預(yù)算管理、總額控制下的按病組分值付費(fèi)。根據(jù)歷史情況，建立病組目錄，制定病組分值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重和考核指標(biāo)系數(shù)體系，將各病組的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)數(shù)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。探索開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)。（責(zé)任單位：市人社局、市財(cái)政局、市衛(wèi)計(jì)委、市食藥監(jiān)局）
3．深化按人頭付費(fèi)。對基層醫(yī)療服務(wù)，在先行先試的成效基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)制度，制定與人頭包干額相適應(yīng)的考核體系，并根據(jù)考核結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人頭包干額。建立門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)制度與家庭醫(yī)生簽約制度相結(jié)合的新機(jī)制，促進(jìn)分級(jí)診療。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委）
4．完善按床日付費(fèi)。對精神病、慢性病等長期住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行按住院床日付費(fèi)。根據(jù)不同疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，結(jié)合各治療階段的費(fèi)用特征及治療機(jī)構(gòu)的類別，制定差別化支付標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評估。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委）
5．降低按項(xiàng)目付費(fèi)比例。對不能確定病組分值、不宜打包付費(fèi)的病例，可采用按項(xiàng)目付費(fèi)。加強(qiáng)費(fèi)用審核和監(jiān)控，不斷降低按項(xiàng)目付費(fèi)的比例。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市發(fā)改委）
（四）協(xié)同推進(jìn)配套改革
1．嚴(yán)格厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任邊界。基本醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。要充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局、市食藥監(jiān)局、市發(fā)改委）
2．建立健全質(zhì)效考評體系。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以質(zhì)量為核心、公益性為導(dǎo)向的績效考核評價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效綜合考評體系，通過服務(wù)協(xié)議管理，全面考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、履行協(xié)議、醫(yī)療服務(wù)過程、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況，將考核結(jié)果與醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付掛鉤。（責(zé)任單位：市衛(wèi)計(jì)委、市人社局、市財(cái)政局）
3．加強(qiáng)對醫(yī)療行為的監(jiān)管。深入開展醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控，完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。實(shí)現(xiàn)從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。積極探索將醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管延伸至醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。（責(zé)任單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市食藥監(jiān)局）
4．加快信息系統(tǒng)建設(shè)。建立醫(yī)療信息大數(shù)據(jù)平臺(tái)，有效整合醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保信息，逐步實(shí)現(xiàn)信息共享。加快信息建設(shè)，不斷完善參保人員實(shí)名制管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、優(yōu)化費(fèi)用結(jié)算等功能。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極改造信息系統(tǒng)，保證醫(yī)療信息實(shí)時(shí)傳輸，醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)結(jié)算。（責(zé)任單位：市大數(shù)據(jù)和電子政務(wù)辦、市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局、市人社局、市食藥監(jiān)局）
五、組織實(shí)施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各部門要高度重視，充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作的重要性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、發(fā)改等部門要根據(jù)各自職能職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)同配合，及時(shí)研究解決重大問題，做好規(guī)劃和組織落實(shí)工作。
（二）明確部門責(zé)任。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作由市政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，市人社局牽頭組織實(shí)施，并會(huì)同相關(guān)部門制定具體實(shí)施辦法和配套措施。衛(wèi)計(jì)部門要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，全面落實(shí)分級(jí)診療相關(guān)規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，督查指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。財(cái)政部門要積極支持醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。發(fā)改部門要逐步建立以收入和成本結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)藥價(jià)格行為的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為。食品藥品監(jiān)管部門要監(jiān)督管理藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全，查處生產(chǎn)、流通、使用方面的違法違規(guī)行為，支持醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是一項(xiàng)長期而復(fù)雜的系統(tǒng)工程，要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，充分調(diào)動(dòng)各方參與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會(huì)環(huán)境。
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