寧政辦發(fā)〔2014〕104號(hào)《南京市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開(kāi)展城鎮(zhèn)職工和居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》

《南京市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開(kāi)展城鎮(zhèn)職工和居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》



寧政辦發(fā)〔2014〕104號(hào)

各區(qū)人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)職工和居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

南京市人民政府辦公廳

2014年9月12日

關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)職工和居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)

為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）、省發(fā)展改革委等六部門(mén)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇發(fā)改社改發(fā)〔2013〕134號(hào)）及省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（蘇人社發(fā)〔2013〕108號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就開(kāi)展我市城鎮(zhèn)職工和居民大病保險(xiǎn)工作提出如下意見(jiàn)。

一、原則和目標(biāo)

按照“以人為本，統(tǒng)籌安排；政府主導(dǎo)，專(zhuān)業(yè)運(yùn)作；責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展”的原則，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，建立與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平、醫(yī)保基金承受能力相適應(yīng)的大病保險(xiǎn)制度。發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)，切實(shí)減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）參保人員（以下統(tǒng)稱“參保人員”）。

（二）保障范圍：參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)（大學(xué)生為一個(gè)學(xué)年），發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的職工醫(yī)保住院和門(mén)診特定項(xiàng)目、居民醫(yī)保住院和門(mén)診大病的醫(yī)療費(fèi)用（下同），在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。

（三）保障水平：起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置（現(xiàn)暫定為2萬(wàn)元）。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下：

職工醫(yī)保：2萬(wàn)元以上（不含2萬(wàn)元，下同）至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元，下同）部分，支付60%；4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付65%；6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付70%；8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付75%；10萬(wàn)元以上部分，支付80%。

居民醫(yī)保：2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元部分，支付50%；4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付55%；6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付60%；8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付65%；10萬(wàn)元以上部分，支付70%。

三、資金來(lái)源及使用

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)采取政府購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的方式進(jìn)行保障。資金分別從職工醫(yī)?；稹⒕用襻t(yī)?；鹬袆潛?，建立大病保險(xiǎn)資金，統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)。根據(jù)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用支出情況合理測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)政府招標(biāo)形式確定。

四、承辦方式

市人力資源和社會(huì)保障局、市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心（以下簡(jiǎn)稱“市社保中心”）作為共同招標(biāo)人，以政府招標(biāo)形式確定我市大病保險(xiǎn)承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)內(nèi)容主要包括大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、盈利率、虧損率、運(yùn)營(yíng)成本、資金使用管理、配備的承辦和管理力量等。按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率、虧損率和運(yùn)營(yíng)成本。其中，盈利率不超過(guò)大病保險(xiǎn)資金的1%，虧損率不低于大病保險(xiǎn)資金的3%，運(yùn)營(yíng)成本控制在大病保險(xiǎn)資金的1%以內(nèi)。實(shí)際盈利不超過(guò)中標(biāo)盈利率部分、實(shí)際虧損不超過(guò)中標(biāo)虧損率部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧。實(shí)際盈利超出中標(biāo)盈利率部分，全部返回醫(yī)療保險(xiǎn)基金；實(shí)際虧損超出中標(biāo)虧損率部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸢粗袠?biāo)合同約定共擔(dān)。上述返還基金或需要醫(yī)?；鸸矒?dān)的資金，通過(guò)調(diào)整次年大病保險(xiǎn)劃撥資金實(shí)現(xiàn)。

五、合同與服務(wù)管理

市社保中心與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)合同，在合同中明確中標(biāo)承諾，雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。合作期限原則上不低于三年，可試簽一年。建立以服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)辦水平和參保人員滿意度為核心的考核辦法（考核辦法另行制定）。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)向市社保中心繳納一定數(shù)額的保證金。合同一方因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益的情況，另一方可提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，與市社保中心以聯(lián)合辦公的形式開(kāi)展工作，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用核查方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)；按照市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)的授權(quán)和要求，建立大病保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，保障參保人員本地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算和異地就醫(yī)“一站式”報(bào)銷(xiāo)服務(wù)；確保市社保中心提供相關(guān)信息的安全，防止信息外泄和濫用；對(duì)大病保險(xiǎn)資金獨(dú)立核算，確保大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用按時(shí)足額支付。

六、組織實(shí)施和監(jiān)督管理

市發(fā)展改革（醫(yī)改辦）、人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、審計(jì)、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門(mén)要各司其職，密切配合，共同推進(jìn)，解決好實(shí)際運(yùn)行中具體問(wèn)題。

發(fā)展改革部門(mén)（醫(yī)改辦）要做好各部門(mén)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和政策指導(dǎo)工作。人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，做好與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控，暢通咨詢渠道，及時(shí)處理群眾反映的問(wèn)題。財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)保基金支出預(yù)算管理，規(guī)范大病保險(xiǎn)資金劃轉(zhuǎn)流程。衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。民政部門(mén)要做好醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)的銜接工作。審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行審計(jì)。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為予以查處。

七、其他

（一）市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)政策變化、大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況、大病保險(xiǎn)規(guī)模及經(jīng)辦管理等因素，對(duì)大病保險(xiǎn)保障內(nèi)容、籌資標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)營(yíng)成本等適時(shí)調(diào)整。

（二）大病保險(xiǎn)制度自2015年1月1日起實(shí)施。大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保原住院醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助政策取消。符合醫(yī)療救助條件的參保人員，在享受大病保險(xiǎn)待遇后，享受民政醫(yī)療救助待遇。

（三）本實(shí)施意見(jiàn)適用于市本級(jí)參保人員。江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水區(qū)、高淳區(qū)應(yīng)參照本意見(jiàn)，結(jié)合各區(qū)實(shí)際，制定具體辦法。

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本文關(guān)鍵詞： 南京市, 南京市人民政府, 寧政辦發(fā)