寧政辦發(fā)〔2013〕101號(hào)《南京市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市人社局市財(cái)政局南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試行辦法的通知》

《南京市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市人社局市財(cái)政局南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試行辦法的通知》



寧政辦發(fā)〔2013〕101號(hào)

各區(qū)人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：

市人社局、市財(cái)政局?jǐn)M定的《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

南京市人民政府辦公廳

2013年8月31日

南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試行辦法

(市人社局 市財(cái)政局 2013年8月)

為推進(jìn)覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保險(xiǎn)體系建設(shè)，加快醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作步伐，現(xiàn)就全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作制定本辦法。

一、對(duì)象范圍

(一)我市(含江寧、浦口、六合、溧水、高淳五個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，下同)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”)參保人員。

(二)將符合醫(yī)療服務(wù)規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱“兩定單位”)納入聯(lián)網(wǎng)范圍，市與各區(qū)之間實(shí)現(xiàn)雙向互通，五區(qū)之間可自行選擇其他區(qū)的兩定單位實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，選定名單報(bào)市社保中心備案。

二、經(jīng)辦管理

(一)信息管理。建立市級(jí)應(yīng)用服務(wù)信息交換平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱“信息平臺(tái)”)，通過(guò)數(shù)據(jù)識(shí)別轉(zhuǎn)換、集中存儲(chǔ)，實(shí)現(xiàn)各統(tǒng)籌區(qū)信息系統(tǒng)的共享應(yīng)用。依托信息平臺(tái)，統(tǒng)一全市兩定單位管理數(shù)據(jù)庫(kù)，市、區(qū)按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)分別管理和維護(hù)數(shù)據(jù)庫(kù)。

(二)目錄庫(kù)管理。市、區(qū)執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

(三)服務(wù)協(xié)議管理。兩定單位和各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為參保人員提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格履行參保人員所屬統(tǒng)籌區(qū)服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與新確定的非本統(tǒng)籌區(qū)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)單位不需另行簽訂服務(wù)協(xié)議。

(四)票據(jù)管理。市、區(qū)按原有方式管理和使用醫(yī)療費(fèi)票據(jù)。票據(jù)打印明細(xì)格式由市統(tǒng)一確定。住院費(fèi)用明細(xì)格式根據(jù)實(shí)際由市、區(qū)自行確定。

三、結(jié)算與支付

(一)就診結(jié)算

1.參保人員憑社會(huì)保障卡可在本統(tǒng)籌區(qū)兩定單位以及本統(tǒng)籌區(qū)外的聯(lián)網(wǎng)兩定單位就診購(gòu)藥，并在確保醫(yī)療質(zhì)量與方便就醫(yī)的前提下，按規(guī)定實(shí)行市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診。

2.聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)刷卡結(jié)算，其中，應(yīng)由個(gè)人現(xiàn)金支付的，由參保人員直接支付定點(diǎn)單位；應(yīng)由醫(yī)保基金支付的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與兩定單位結(jié)算。

(二)費(fèi)用結(jié)算

1.每月第5個(gè)工作日前，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)本統(tǒng)籌區(qū)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，并根據(jù)信息平臺(tái)提供的明細(xì)數(shù)據(jù)，按本統(tǒng)籌區(qū)費(fèi)用結(jié)算辦法做好上月醫(yī)療費(fèi)用的確認(rèn)及結(jié)算工作。

2.每月第6個(gè)工作日前，市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)全市醫(yī)療結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行批量匯總，并按屬地管理的原則，生成上月兩定單位醫(yī)療費(fèi)用核撥明細(xì)，用于核撥兩定單位除考核預(yù)留款外的醫(yī)療費(fèi)用。

3.每月第8個(gè)工作日前，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成其他統(tǒng)籌區(qū)代為支付兩定單位上月醫(yī)療費(fèi)用的網(wǎng)上蓋章確認(rèn)工作。

4.每月第10個(gè)工作日前，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成兩定單位上月醫(yī)療費(fèi)用的撥付工作。

(三)費(fèi)用清算

1.每月第6個(gè)工作日前，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)生成本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療結(jié)算費(fèi)用清算明細(xì)，用于與其他統(tǒng)籌區(qū)進(jìn)行上月醫(yī)療費(fèi)用的清算。

2.每月20日前，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成與其他統(tǒng)籌區(qū)之間醫(yī)療費(fèi)用的清算工作。

(四)資金保障

各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)對(duì)其他統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本轄區(qū)聯(lián)網(wǎng)兩定單位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先行墊付。對(duì)應(yīng)由本統(tǒng)籌區(qū)墊付的資金，以及其他統(tǒng)籌區(qū)為本統(tǒng)籌區(qū)墊付的資金，各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)作出按時(shí)足額支付的書(shū)面承諾，并先行預(yù)付一定額度的備付資金。市、區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就資金結(jié)算等事項(xiàng)簽訂協(xié)議，并由市、區(qū)人社和財(cái)政部門予以鑒證。

四、監(jiān)督檢查

各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間應(yīng)建立溝通協(xié)作機(jī)制，對(duì)非本統(tǒng)籌區(qū)兩定單位的醫(yī)療服務(wù)行為，原則上委托對(duì)方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)兩定單位的監(jiān)督檢查，對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策和服務(wù)協(xié)議的兩定單位，停止聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，追回違規(guī)費(fèi)用，并根據(jù)情節(jié)輕重，終止服務(wù)協(xié)議或取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。

五、本辦法自2013年9月1日試行。

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本文關(guān)鍵詞： 南京市, 南京市人民政府, 寧政辦發(fā)