鄭政辦〔2008〕45號(hào)《鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診急診外地就醫(yī)管理辦法的通知》

鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診急診外地就醫(yī)管理辦法的通知



鄭政辦〔2008〕45號(hào)

各縣（市）、區(qū)人民政府，市人民政府各部門，各有關(guān)單位：

《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診急診外地就醫(yī)管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。



 

鄭州市人民政府辦公廳

二○○八年十月二十日


 

鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診急診外地就醫(yī)管理辦法

 

第一章　總　則

第一條　為進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障工作，方便參保人員轉(zhuǎn)診、急診、外地就醫(yī)，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用，維護(hù)參保人員的利益，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　參加鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員轉(zhuǎn)診、急診、外地就醫(yī)，均應(yīng)當(dāng)遵守本辦法。

第三條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、急診、外地就醫(yī)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持簡(jiǎn)化程序、方便就醫(yī)、合理支付、保障基本醫(yī)療的原則。
 

第二章　轉(zhuǎn)　診

第四條　本辦法所稱轉(zhuǎn)診，是指鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，由一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向另一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院診治，或向非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）轉(zhuǎn)院診治的行為。

第五條　有下列情形之一的，參保人員可以轉(zhuǎn)診：

（一）經(jīng)三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二類專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會(huì)診，仍不能確診或不能控制病情發(fā)展的疑難病癥的；

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備診治、搶救危重病癥患者條件的；

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少必需的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的；

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷明確，參保人員要求轉(zhuǎn)入低類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的；

（五）其他因病情需要，且本人申請(qǐng)轉(zhuǎn)診的。

第六條　參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表、轉(zhuǎn)出科科主任簽字、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門簽字蓋章。

第七條　參保人員由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的，應(yīng)當(dāng)由本市三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二類?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表、轉(zhuǎn)出科科主任簽字、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核蓋章，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的治療周期一般不超過２個(gè)月，超出醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批的轉(zhuǎn)診治療期限的，應(yīng)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)。

第八條　符合本辦法第五條、第七條轉(zhuǎn)診規(guī)定的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于當(dāng)日內(nèi)審批，當(dāng)天不能審批的，審批時(shí)間不得超過2個(gè)工作日。

危重病人急需轉(zhuǎn)診時(shí)，可先轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診3日內(nèi)按本辦法第六條和第七條規(guī)定補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。

第九條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間3日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，視為連續(xù)住院。參保人員應(yīng)當(dāng)先結(jié)清在轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保人員從高類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入低類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行；從低類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)向高類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)齊起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。

第十條　參保人員從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在7日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，視為連續(xù)住院。參保人員轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員或參保單位墊付。參保人員出院后，于每季度末月的20日前將本辦法第十二條所列資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，對(duì)應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金予以支付，參保人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取報(bào)銷費(fèi)用。

第十一條　參保人員經(jīng)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院治療的，其住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按本市三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

乙類藥品的首付比例費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的首付比例費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自費(fèi)費(fèi)用仍由個(gè)人負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為70%，退休人員為78%；超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例為75%。

統(tǒng)籌基金最高支付限額、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十二條　參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)提交以下資料：

（一）轉(zhuǎn)院審批表；

（二）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)匯總表；

（三）醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票；

（四）病案首頁(yè)及出院小結(jié)復(fù)印件；

（五）出院證明；

（六）長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)印件；

（七）身份證和社會(huì)保障卡復(fù)印件。

第十三條　參保人員未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)診所發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付；參保人員自選檢查、自選治療項(xiàng)目以及自購(gòu)藥品的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
 

第三章　急　診

第十四條　本辦法所稱急診，是指危、急、重病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診緊急診治的行為。

第十五條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)門診緊急診治后不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)；經(jīng)門診緊急診治后入院治療的，其急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用結(jié)算；經(jīng)門診緊急搶救無(wú)效死亡的，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的急診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80%。

第十六條　參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）急診住院的，應(yīng)當(dāng)在住院一周內(nèi)告知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)按本辦法第十一條規(guī)定執(zhí)行。

在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的門診費(fèi)用和非急診住院費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金不予支付。
 

第四章　外地就醫(yī)

第十七條　本辦法所稱外地就醫(yī)，是指在本市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在外地有固定住所且居住一年以上的人員，在所在地就醫(yī)的行為。

第十八條　參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員可以在外地就醫(yī)：

（一）在外地居住一年以上的退休人員；

（二）經(jīng)用人單位批準(zhǔn)或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在職人員。

第十九條　參保人員外地就醫(yī)實(shí)行登記制。參保人員需在外地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由所在單位（或個(gè)人）于11月1日至12月10日到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記。

用人單位（或個(gè)人）到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，應(yīng)當(dāng)填寫《鄭州市外地就醫(yī)人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，加蓋所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。

第二十條　外地就醫(yī)人員可以選擇所在地省、市、縣級(jí)三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為外地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。外地就醫(yī)人員應(yīng)當(dāng)在本人選擇的三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

變更登記內(nèi)容的，應(yīng)當(dāng)于每年年底前到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，否則仍按原申報(bào)地進(jìn)行就醫(yī)管理。

第二十一條　外地就醫(yī)人員住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本人所住醫(yī)院類別比照本市同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

乙類藥品的首付比例費(fèi)用和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的首付比例費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，自費(fèi)費(fèi)用仍由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

在省、市、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工分別為70%、75%，80%，退休人員分別為78%、80%、82%；超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例為75%。

統(tǒng)籌基金最高支付限額、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條　外地就醫(yī)人員應(yīng)當(dāng)在辦理完住院手續(xù)一周內(nèi)告知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。住院費(fèi)用先由本人或參保單位墊付，外地就醫(yī)人員出院后，于每季度末月20日前將本辦法第十二條第（二）項(xiàng)至第（七）項(xiàng)規(guī)定資料，報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付給外地就醫(yī)人員所在單位，由單位及時(shí)核發(fā)給本人；沒有單位的，直接撥付給本人。

第二十三條　外地就醫(yī)人員門診規(guī)定病種，參照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種門診治療管理暫行辦法》（鄭政辦〔2004〕72號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行。

患有門診規(guī)定病種的外地就醫(yī)人員，應(yīng)當(dāng)于每年11月1日至30日，將本人在居住地市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（在縣級(jí)及以下居住的，可在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）確診后的病歷復(fù)印件、診斷證明、《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種申請(qǐng)表》及相關(guān)材料寄送所在單位，由單位報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；沒有單位的，可以直接報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)送材料進(jìn)行初審。而后，從專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家組成專家組，對(duì)外地就醫(yī)人員所患疾病進(jìn)行鑒定。經(jīng)鑒定符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種條件的外地就醫(yī)人員，由勞動(dòng)保障行政管理部門發(fā)放《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種就醫(yī)證》。具體鑒定工作的實(shí)施細(xì)則由市勞動(dòng)保障行政管理部門另行制定。

第二十四條　《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種就醫(yī)證》有效期為一個(gè)自然年度，每年12月1日前，持證人應(yīng)當(dāng)提供近期居住地市級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（在縣級(jí)及以下居住的，可提供縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的診斷證明、病歷和相關(guān)材料進(jìn)行年度復(fù)審，符合門診規(guī)定病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，加蓋復(fù)審章；未經(jīng)復(fù)審繼續(xù)治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十五條　符合門診規(guī)定病種的外地就醫(yī)人員，應(yīng)當(dāng)在本人選擇的三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一家進(jìn)行門診規(guī)定病種的診治，門診費(fèi)用每年審核報(bào)銷一次。

門診規(guī)定病種中，惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全（失代償期）門診透析治療、異體器官移植門診抗排異治療費(fèi)用每半年審核報(bào)銷一次。

前款人員報(bào)銷時(shí)應(yīng)當(dāng)將門診病歷、處方、原始發(fā)票寄送所在單位，單位于７月５日前或１月５日前報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；沒有單位的，可以直接報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。需統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定時(shí)間撥付給外地就醫(yī)人員所在單位，由單位及時(shí)核發(fā)給本人；沒有單位的，直接撥付給本人。

第二十六條　外地就醫(yī)人員個(gè)人賬戶資金以現(xiàn)金方式按年度核發(fā)。

申請(qǐng)領(lǐng)取個(gè)人賬戶資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交本人社會(huì)保障卡，個(gè)人賬戶資金由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次年初撥付給本人所在單位，由單位核發(fā)給本人；沒有單位的，直接撥付給個(gè)人。

第二十七條　參保人員轉(zhuǎn)診、急診、外地就醫(yī)所發(fā)生的納入統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)申報(bào)結(jié)算，不得弄虛作假，否則，一經(jīng)查明，由勞動(dòng)保障行政管理部門對(duì)虛報(bào)的費(fèi)用予以追繳。
 

第五章　附　則

第二十八條　參加鄭州市各區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員的轉(zhuǎn)診、急診、外地就醫(yī)，按照本辦法執(zhí)行?？h（市）參保人員的轉(zhuǎn)診、急診、外地就醫(yī)，參照本辦法執(zhí)行。

第二十九條　本辦法自2008年11月1日起實(shí)施。《鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定實(shí)施細(xì)則等12個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革文件的通知》（鄭政辦文〔2000〕152號(hào)）中的《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、急診、外地就醫(yī)管理暫行辦法》同時(shí)廢止。本辦法實(shí)施前未辦理報(bào)銷手續(xù)的，可以按本辦法執(zhí)行。

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本文關(guān)鍵詞： 鄭政辦, 鄭州市, 城鎮(zhèn), 職工, 基本, 醫(yī)療保險(xiǎn), 轉(zhuǎn)診, 急診, 外地, 就醫(yī), 管理辦法, 通知