并政辦發(fā)〔2014〕18號(hào)《太原市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)太原市職工意外傷害附加保險(xiǎn)管理辦法的通知》

太原市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)太原市職工意外傷害附加保險(xiǎn)管理辦法的通知





并政辦發(fā)〔2014〕18號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府，各開發(fā)區(qū)（園區(qū)）管委會(huì)，市直各委、局、辦，各有關(guān)單位：
《太原市職工意外傷害附加保險(xiǎn)管理辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)按照?qǐng)?zhí)行。

太原市人民政府辦公廳
2014年5月5日

太原市職工意外傷害附加保險(xiǎn)管理辦法

第一章 總 則
　第一條 為進(jìn)一步完善太原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，保障職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生意外傷害后得到救治，特制定本辦法。
　第二條 太原市職工意外傷害附加險(xiǎn)（以下簡稱意外傷害險(xiǎn)）是政府主導(dǎo)，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，由太原市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡稱參保人員）申請(qǐng)參加的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
　第三條 本辦法所稱意外傷害系指突發(fā)、外來、非本人意愿造成人身傷害的客觀事件。因洪水、地震等巨大自然災(zāi)害導(dǎo)致的傷害除外。
　第四條 建立意外傷害險(xiǎn)應(yīng)遵循以下基本原則：
?。ㄒ唬?quán)利與義務(wù)對(duì)等。給付標(biāo)準(zhǔn)與籌資水平相適應(yīng)，重點(diǎn)保障意外傷害醫(yī)療給付。
?。ǘ┮允斩ㄖ?、收支平衡。意外傷害險(xiǎn)資金實(shí)行委托管理、商業(yè)運(yùn)營，單獨(dú)記賬、獨(dú)立核算。
?。ㄈ┡c基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。意外傷害險(xiǎn)在資金籌集、保險(xiǎn)給付、經(jīng)辦管理等方面與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)接。意外傷害醫(yī)療費(fèi)用支付范圍、支付方式與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相一致。
第二章 管理和經(jīng)辦
　第五條 市人力資源和社會(huì)保障局是意外傷害險(xiǎn)工作主管部門。市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心負(fù)責(zé)意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)征收和資金撥付工作，對(duì)受托承辦意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。
　第六條 受托保險(xiǎn)公司設(shè)立意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心，負(fù)責(zé)意外傷害事故的受理、審核、調(diào)查，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行意外傷害醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算及結(jié)算程序的建立和系統(tǒng)維護(hù)，為參保人員提供業(yè)務(wù)咨詢及服務(wù)，定期向市人力資源和社會(huì)保障部門提交意外傷害險(xiǎn)經(jīng)營管理和資金運(yùn)行分析情況報(bào)告。
第三章 資金籌集
　第七條 意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為2元/ 月/人（全年24元/人）。意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金中繳納，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員從公務(wù)員補(bǔ)助金中劃扣，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心協(xié)助承辦意外傷害險(xiǎn)的受托保險(xiǎn)公司與參保人員簽訂意外傷害險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，依據(jù)簽訂人數(shù)統(tǒng)一劃撥資金，隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納。
　意外傷害險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況作相應(yīng)調(diào)整。
　第八條 意外傷害險(xiǎn)的計(jì)算年度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致（按自然年度計(jì)算）。
第四章 保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)和給付
　第九條 參保人員發(fā)生意外傷害經(jīng)審定后享受意外傷害醫(yī)療費(fèi)給付待遇。意外傷害醫(yī)療費(fèi)給付實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算。
　第十條 意外傷害險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)與給付辦法：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T因意外傷害發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由意外傷害險(xiǎn)支付。意外傷害險(xiǎn)支付的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付管理規(guī)定執(zhí)行。
?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T自意外傷害發(fā)生5日內(nèi)（死亡的48小時(shí)內(nèi)）向意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心報(bào)案，經(jīng)意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心調(diào)查核實(shí)符合意外傷害險(xiǎn)支付條件的，予以系統(tǒng)審核通過處理，符合意外傷害險(xiǎn)支付條件的住院費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，出院結(jié)算時(shí)由意外傷害險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行“一站式”結(jié)算處理。未予審核通過或應(yīng)由第三方責(zé)任人員負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，不得納入意外傷害險(xiǎn)費(fèi)用中支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期與意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心結(jié)算墊付費(fèi)用。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T因突發(fā)疾病造成身體意外傷害，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用由意外傷害資金給付。因癲癇發(fā)作、精神病發(fā)作、病理性骨折或腦卒中等突發(fā)疾病造成身體意外傷害的，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T同時(shí)診治意外傷害傷病和其他疾病的，意外傷害傷病醫(yī)療費(fèi)由意外傷害險(xiǎn)支付，與意外傷害無關(guān)的其他疾病醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按有關(guān)規(guī)定支付。
　第十一條 由第三人承擔(dān)的意外傷害事故賠償責(zé)任，經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人員應(yīng)承擔(dān)部分責(zé)任的，其個(gè)人承擔(dān)的部分醫(yī)療費(fèi)用由意外傷害險(xiǎn)給付。
　第十二條 應(yīng)由第三人全額承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，無法確定第三人或第三人不支付的，經(jīng)有關(guān)部門核定，意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心可根據(jù)參保人員先行支付申請(qǐng)，從意外傷害險(xiǎn)中先行給付。不符合先行支付條件的，意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)書面告知參保人員，并說明不予先行支付的理由。
　意外傷害險(xiǎn)先行支付第三人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的，參保人員需將追償權(quán)力轉(zhuǎn)移于受托保險(xiǎn)公司，由受托保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)向第三人追償。追償所得資金，用于償還意外傷害險(xiǎn)先行給付部分。
　第十三條 太原市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為意外傷害險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員意外傷害后應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)、設(shè)備等原因不能滿足就醫(yī)需求時(shí)，可按基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理規(guī)定執(zhí)行。參保人員在異地發(fā)生的符合意外傷害險(xiǎn)支付條件的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療異地就醫(yī)管理辦法執(zhí)行。
第五章 申報(bào)和給付
　第十四條 參保人員或法定受益人申報(bào)意外傷害時(shí)，應(yīng)提供參保人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)或社會(huì)保障卡作為意外傷害險(xiǎn)待遇給付憑證。申報(bào)主體和材料符合規(guī)定的，意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心應(yīng)及時(shí)受理，并告知給付醫(yī)療費(fèi)待遇流程。不符合相關(guān)規(guī)定的，書面告知不予受理決定。
　第十五條 參保人員發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出申請(qǐng)的，視為自動(dòng)放棄本次意外傷害給付要求。
　第十六條 參保人員因突發(fā)（含突發(fā)疾?。?、外來、非本人意愿意外事故造成身體意外傷害產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，由意外傷害資金給付。參保人員有下列情形之一的，不在意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任之列：
?。ㄒ唬╇[瞞、欺詐的；
　（二）自傷、自殘、自殺的；
?。ㄈ┦芤嫒酥饔^故意造成參保人員死亡、殘疾的；
?。ㄋ模┚坪篑{駛、無證駕駛、持無效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具造成傷害的；
?。ㄎ澹┳砭?、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物影響而導(dǎo)致意外傷害的；
　（六）因墮胎、分娩、食物中毒、醫(yī)療事故、接受或自行診療護(hù)理導(dǎo)致意外以及非因意外傷害導(dǎo)致流產(chǎn)的；
?。ㄆ撸┮蜻`反治安管理法律法規(guī)行為導(dǎo)致意外傷害的；
?。ò耍┵r償責(zé)任應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的；
?。ň牛┭a(bǔ)償責(zé)任應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)承擔(dān)的；
?。ㄊ┰诰惩獍l(fā)生意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的；
?。ㄊ唬?zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂導(dǎo)致的；
?。ㄊ┖吮?、核輻射或核污染導(dǎo)致的。
第六章 委托管理協(xié)議
第十七條　市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心與受托保險(xiǎn)公司簽訂委托管理協(xié)議。受托保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議約定管理資金，接受市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心監(jiān)督管理。
　第十八條 委托管理協(xié)議基本條款應(yīng)明確保障范圍、合同效力、保險(xiǎn)申請(qǐng)及給付等基本事項(xiàng)；責(zé)任條款應(yīng)明確保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等內(nèi)容。
　第十九條　受托商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議約定向參保人員或合法受益人審核給付相關(guān)費(fèi)用，提供相關(guān)服務(wù)。
　受托商業(yè)保險(xiǎn)公司未能按照協(xié)議約定正確履行的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，市人力資源和社會(huì)保障行政部門可與之提前終止協(xié)議。
第七章 附則
　第二十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

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本文關(guān)鍵詞： 太原市, 并政發(fā)