您當(dāng)前的位置：邢政發(fā)〔2016〕7號(hào)《邢臺(tái)市人民政府關(guān)于印發(fā)邢臺(tái)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)的通知》
邢臺(tái)市人民政府關(guān)于印發(fā)邢臺(tái)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)的通知
邢政發(fā)〔2016〕7號(hào)
各縣（市、區(qū)）人民政府，開(kāi)發(fā)區(qū)、大曹莊管委會(huì)，市政府各部門(mén)：
《邢臺(tái)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)》已經(jīng)2016年3月18日市政府第三十七次常務(wù)會(huì)議研究通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
邢臺(tái)市人民政府
2016年3月24日
邢臺(tái)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)
為貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會(huì)精神以及《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）要求，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障均衡化，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《邢臺(tái)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)邢臺(tái)市人力資源和社會(huì)保障局主要職責(zé)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知》（邢政辦發(fā)〔2015〕13號(hào)）等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，現(xiàn)提出如下實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體要求與基本原則
（一）總體要求：以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹黨的十八大、十八屆三中、四中、五中全會(huì)和習(xí)近平總書(shū)記系列重要講話精神，落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
（二）基本原則：堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一的原則；遵循個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、集體扶持相結(jié)合的原則；籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療需求，兼顧門(mén)診費(fèi)用適當(dāng)補(bǔ)償?shù)脑瓌t。
二、主要內(nèi)容
（三）參保對(duì)象和條件。
具有本市城鄉(xiāng)戶(hù)籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民;外來(lái)經(jīng)商和務(wù)工人員及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可憑居住證參保;本市轄區(qū)內(nèi)各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）在校生（以下統(tǒng)稱(chēng)大學(xué)生）。
中小學(xué)生及托幼機(jī)構(gòu)兒童原則上應(yīng)在戶(hù)籍地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（四）參保登記和繳費(fèi)。
1．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記
（1）城鄉(xiāng)居民首次辦理參保登記需提供的材料。
符合參保條件辦理參保登記的參保對(duì)象應(yīng)提供戶(hù)口簿、身份證及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩照一張。
符合參保條件的大學(xué)生提供學(xué)籍證明、身份證及其復(fù)印件。
（2）城鄉(xiāng)居民參保應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)持規(guī)定的相關(guān)材料到相應(yīng)的機(jī)構(gòu)辦理參保登記。
同一戶(hù)口薄內(nèi)符合參保條件的成員須全部參保。城鎮(zhèn)居民及農(nóng)村居民分別持所需材料到戶(hù)籍所在地居委會(huì)及村委會(huì)辦理參保登記；外來(lái)務(wù)工、經(jīng)商人員及其家庭成員到其居住地所在居委會(huì)或村委會(huì)辦理參保登記。
居委會(huì)及村委會(huì)將參保信息匯總后上報(bào)所屬街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府。
大學(xué)生參保由各高校統(tǒng)一登記，并將參保登記信息報(bào)所轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其他教學(xué)單位可參照?qǐng)?zhí)行。
2．辦理參保登記后，城鄉(xiāng)居民應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)辦理繳費(fèi)手續(xù)。
（1）城鎮(zhèn)居民憑社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人編號(hào)（居民身份證）到指定的聯(lián)網(wǎng)銀行繳納應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的參保費(fèi)用。
（2）農(nóng)村居民參保由村委會(huì)負(fù)責(zé)以家庭為單位統(tǒng)一收繳參保費(fèi)用并開(kāi)具統(tǒng)一的收款收據(jù)，匯總后上繳到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府財(cái)政所；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財(cái)政所開(kāi)具行政事業(yè)單位資金往來(lái)結(jié)算票據(jù)，交縣（市、區(qū)）財(cái)政部門(mén)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
（3）積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民參保人員持社會(huì)保障卡到就近的銀行繳費(fèi)網(wǎng)點(diǎn)的ATM機(jī)上進(jìn)行自助繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)銀行代扣代繳。
（4）符合救助條件的城鄉(xiāng)居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)救助人員）包括：最低生活保障對(duì)象；重度殘疾人；低收入家庭中的未成年人和60周歲以上的老年人；重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象；農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象；城鎮(zhèn)“三無(wú)”對(duì)象；孤兒；其它符合規(guī)定的人員。
救助人員在參保時(shí)全額繳納費(fèi)用，再到戶(hù)籍所在地縣（市、區(qū)）的民政、殘聯(lián)部門(mén)申領(lǐng)財(cái)政補(bǔ)助。
（5）根據(jù)《河北省人力資源和社會(huì)保障廳、河北省財(cái)政廳、河北省教育廳關(guān)于進(jìn)一步做好將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》（冀人社字〔2009〕73號(hào)）文件精神，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助所在轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)列出大學(xué)生參保補(bǔ)助資金核撥清單，按學(xué)校隸屬關(guān)系分別報(bào)省財(cái)政部門(mén)、市財(cái)政部門(mén)核撥大學(xué)生參保補(bǔ)助資金。
3．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度為自然年度。每年9月1日至11月30日為集中繳納下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間。
復(fù)退士兵、外出務(wù)工、經(jīng)商的城鄉(xiāng)居民個(gè)人參保繳費(fèi)時(shí)間可根據(jù)實(shí)際情況在次年的2月份集中補(bǔ)繳。自繳費(fèi)之日起享受相關(guān)待遇。
父母均已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新生兒出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但需在出生后三個(gè)月內(nèi)辦理參保登記手續(xù)。
大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年9月1日零時(shí)至第二年8月31日24時(shí)。大學(xué)生畢業(yè)之年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度延長(zhǎng)至當(dāng)年12月31日24時(shí)（期間已就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的除外）。
4．連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)四年的可折一年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
（五）基金籌集和管理。
1．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成：參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；各級(jí)政府的補(bǔ)助資金；社會(huì)捐助的資金；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入；依法納入的其他資金。
2．2016年參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為420元。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財(cái)政補(bǔ)助調(diào)整機(jī)制。各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民參保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年國(guó)家政策公布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。按照財(cái)政補(bǔ)助分級(jí)承擔(dān)機(jī)制，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)地方財(cái)政補(bǔ)助資金由市、縣（市、區(qū)）財(cái)政列入年度預(yù)算。
未成年人和在校學(xué)生的父母或監(jiān)護(hù)人有單位的，個(gè)人繳費(fèi)部分可由父母一方或監(jiān)護(hù)人所在單位負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)用人單位或村（居）集體對(duì)職工直系家屬或村民個(gè)人繳費(fèi)給予部分或全額補(bǔ)貼。
3．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)、決算制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線”管理?；皙?dú)立核算、專(zhuān)戶(hù)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。建立市級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算賬戶(hù)，用于異地就醫(yī)結(jié)算。
4．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付普通門(mén)診統(tǒng)籌基金（大學(xué)生普通門(mén)診包干費(fèi)用、普通門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)資金）、門(mén)診特殊慢性病基金、住院統(tǒng)籌基金、意外傷害保險(xiǎn)資金、大病保險(xiǎn)資金、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金及政策規(guī)定內(nèi)應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。
普通門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)資金和住院統(tǒng)籌基金分別列賬，單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。
（六）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
1．普通門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)資金按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，用于支付參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用或住院時(shí)自負(fù)部分，年終不清零，家庭成員可共享、可結(jié)轉(zhuǎn)繼續(xù)使用，可繼承。
大學(xué)生普通門(mén)診包干費(fèi)用按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥，委托各高校包干使用，負(fù)責(zé)大學(xué)生的各類(lèi)門(mén)診費(fèi)用，超支不補(bǔ)，結(jié)余下年度繼續(xù)使用。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌辦法和一般診療費(fèi)撥付方式另行制定。
2．門(mén)診特殊慢性病待遇。全市統(tǒng)一規(guī)范門(mén)診特殊慢性病種類(lèi)、支付比例及統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，具體如下：
糖尿病限4500元；腦溢血腦梗塞、腦血栓形成限3000元；慢性阻塞性肺氣腫限2500元；慢性肝炎限3000元；肺結(jié)核病限2000元；精神病限1000元；艾滋病限7000元；高血壓病限3000元；心臟病合并心功能不全限Ⅱ級(jí)以上限3000元；冠心病冠脈支架置入術(shù)后限3000元；老年癡呆癥限4000元；腎病綜合癥限2000元；重癥肌無(wú)力限3000元；癲癇限3000元；肝硬化失代償期限4000元；帕金森氏綜合癥10000元；系統(tǒng)性紅斑狼瘡10000元；再生障礙性貧血10000元；惡性腫瘤10000元；血友病10000元；器官移植后抗排斥治療10000元；慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）10000元。
患多種門(mén)診特殊慢性病種的，最高限額以核定的所患病種限額累加計(jì)算，最高不超過(guò)10000元/年。
所有門(mén)診特殊慢性病種待遇納入住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額及大病保險(xiǎn)年度最高支付限額計(jì)算范圍。
門(mén)診特殊慢性病診療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診屬于門(mén)診特殊慢性病范圍內(nèi)的門(mén)診檢查、診療、用藥起付標(biāo)準(zhǔn)400元，統(tǒng)籌基金支付比例60%。
門(mén)診特殊慢性病門(mén)診檢查、治療和用藥范圍，參照邢臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病門(mén)診檢查治療范圍和門(mén)診用藥范圍執(zhí)行。
門(mén)診特殊慢性病具體管理辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)另行制定執(zhí)行。
3．住院醫(yī)療待遇
（1）起付標(biāo)準(zhǔn)為：
統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)2500元。
（2）政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支付比例為：
統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%；轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%。
（3）參保居民一個(gè)自然年度內(nèi)同一病種多次住院的，前兩次住院執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)，三次以上住院不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。
政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用是指在剔除各種政策規(guī)定個(gè)人先行自付的費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、起付標(biāo)準(zhǔn)、全自費(fèi)費(fèi)用、限價(jià)材料的超限費(fèi)用等之后的部分。
（4）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金年度最高支付額度為15萬(wàn)元。
重大疾病醫(yī)療救治辦法另行規(guī)定。
4．建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平等因素，每年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按一定標(biāo)準(zhǔn)劃出作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保費(fèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦公司通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定。
在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民大病保險(xiǎn)的起付線為年度累計(jì)自付的政策范圍內(nèi)住院（含門(mén)診特殊慢性?。┽t(yī)療費(fèi)用超過(guò)上年度我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入〔（城鎮(zhèn)居民人數(shù)×上上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入+農(nóng)村居民人數(shù)×上上年度農(nóng)民人均純收入）/（城鎮(zhèn)居民人數(shù)+農(nóng)村居民人數(shù)）〕以上的醫(yī)療費(fèi)用，由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的公司按照比例支付（大學(xué)生人數(shù)不列入城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的人數(shù)計(jì)算）。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)特殊用藥支付政策由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的公司按照國(guó)家和省有關(guān)文件執(zhí)行。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的年度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度一致，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為30萬(wàn)元，享受大病保險(xiǎn)特殊用藥的參保居民最高額度在30萬(wàn)元的基礎(chǔ)上作相應(yīng)額度的增加。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)劃入標(biāo)準(zhǔn)、起付線、支付比例、最高限額等可根據(jù)大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況和政策的變化進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法另行制定執(zhí)行。
5．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)按照《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》的規(guī)定，結(jié)合《河北省新農(nóng)合藥品及診療目錄》執(zhí)行。
住院醫(yī)療中使用的甲類(lèi)藥品、甲類(lèi)診療服務(wù)項(xiàng)目全額納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定的比例支付；使用乙類(lèi)藥品、乙類(lèi)診療服務(wù)項(xiàng)目，個(gè)人需先自付5%后，再按照規(guī)定的比例支付。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體內(nèi)置放材料的最高限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
參保居民住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，按照一級(jí)（含一級(jí)以下）醫(yī)院床位費(fèi)12元/日、二級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)16元/日、三級(jí)醫(yī)院床位費(fèi)20元/日、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)50元/日的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)結(jié)算，高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由個(gè)人自付。
6．參保居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的住院分娩發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金支付范圍，并設(shè)最高支付限額，具體標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)翁ロ槷a(chǎn)500元，多胎順產(chǎn)800元，單胎剖腹產(chǎn)2000元，多胎剖腹產(chǎn)2500元。因異位妊娠、病理性妊娠、產(chǎn)后并發(fā)癥等產(chǎn)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍。
7．參保居民因急診、急救就近在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或出差、探親等期間因急診、急救在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按轉(zhuǎn)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付住院醫(yī)療費(fèi)。
8．經(jīng)市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的按轉(zhuǎn)外的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付住院醫(yī)療費(fèi)。
未經(jīng)市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案在本市以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線為3000元、住院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按40%的比例支付。
9．城鄉(xiāng)居民建立意外傷害險(xiǎn)制度。意外傷害險(xiǎn)所需資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中每年按一定標(biāo)準(zhǔn)劃出，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定承辦公司。參保居民因自身責(zé)任發(fā)生意外傷害所發(fā)生的門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定比例支付。
城鄉(xiāng)居民意外傷害險(xiǎn)實(shí)施辦法另行制定執(zhí)行。
10．參保居民跨年度住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在當(dāng)年12月31日為住院的參保居民辦理住院費(fèi)中途結(jié)算手續(xù)，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次執(zhí)行。
11．參保居民因下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的；因斗毆、酗酒、吸（戒）毒、自殘、違法犯罪等所致的；按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
（七）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
1．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照“市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑、分步實(shí)施”的原則，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。每年從籌集的城鄉(xiāng)居民（包括在校大學(xué)生，下同）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額中按10%的比例提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金，并維持在當(dāng)年度基金總額的10%，實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用、收支兩條線管理。縣（市、區(qū)）原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的歷年結(jié)余基金，留存各縣（市、區(qū)）暫不上解。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理使用辦法另行制定執(zhí)行。
2．醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)查詢(xún)服務(wù)，進(jìn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)調(diào)查和統(tǒng)計(jì)；負(fù)責(zé)基金征繳和待遇支付等工作。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)助本市轄區(qū)內(nèi)大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作；負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、預(yù)決算編制及運(yùn)行分析，制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，并組織實(shí)施。
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
3．市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需正常工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算，不得在基金中列支。
4．建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)水平。
市人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)；
縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)為轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)及相關(guān)設(shè)備的聯(lián)網(wǎng)工作。
5．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理與退出機(jī)制由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)確定，并在官網(wǎng)上向社會(huì)公布。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間按照屬地化管理原則實(shí)行協(xié)議管理。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市區(qū)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（有專(zhuān)科特長(zhǎng)的可放寬至一級(jí)）簽訂服務(wù)協(xié)議，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各自轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室（所）的管理。
服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。協(xié)議雙方應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議，違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，由違約方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)報(bào)送市人力資源社會(huì)保障部門(mén)。
6．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，配備專(zhuān)（兼）職管理人員，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。
7．參保居民需持人力資源社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一制發(fā)的社會(huì)保障卡（未發(fā)放社會(huì)保障卡的持有效居民身份證）到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。社會(huì)保障卡實(shí)行首卡免費(fèi),如有遺失損壞的，由參保居民自行承擔(dān)制卡費(fèi)用。
8．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)患者身份和社會(huì)保障卡信息，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的各項(xiàng)規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。
9．參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須攜帶社會(huì)保障卡及醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明到參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。
（八）費(fèi)用結(jié)算。
1．參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人支付；統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由簽訂協(xié)議的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。不同參保區(qū)居民發(fā)生的費(fèi)用，由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季組織各縣（市、區(qū)）進(jìn)行交叉對(duì)賬，結(jié)算差額。
2．參保居民非本人原因造成未刷卡或因急診急救在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，出院后持身份證、社會(huì)保障卡、住院發(fā)票等醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付醫(yī)療費(fèi)用。
3．參保居民因突發(fā)疾病在門(mén)診搶救死亡所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用，參保居民家屬持醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付醫(yī)療費(fèi)用。
4．參保居民辦理入院前因同一病種在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診診療費(fèi)與轉(zhuǎn)入住院的費(fèi)用納入住院費(fèi)用一并計(jì)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未將其納入住院費(fèi)用的，參保居民可憑繳費(fèi)發(fā)票和相關(guān)證明材料到參保的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按住院政策規(guī)定支付。
5．醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用時(shí)預(yù)留5%的服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)季度考核結(jié)果返還。
考核辦法由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)、市財(cái)政部門(mén)另行制定執(zhí)行。
（九）監(jiān)督管理。
1．市、縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)基金支出監(jiān)督管理，市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照有關(guān)政策規(guī)定及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議確定的支付范圍，加強(qiáng)基金支付審核，任何單位和個(gè)人不得擅自擴(kuò)大基金支付范圍、提高醫(yī)療待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
2．市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，定期向市人力資源社會(huì)保障部門(mén)報(bào)送城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況及其他報(bào)表，適時(shí)對(duì)基金收支情況進(jìn)行運(yùn)行分析和預(yù)測(cè)分析。
3．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
4．市、縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門(mén)設(shè)立舉報(bào)電話，通過(guò)網(wǎng)站、郵箱等多種投訴方式，接受、鼓勵(lì)參保人員及社會(huì)各界人士廣泛監(jiān)督，并接受市、縣（市、區(qū)）審計(jì)、財(cái)政部門(mén)的審計(jì)和監(jiān)督。
（十）基層工作流程。
縣（市、區(qū)）政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保組織工作，并將鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道辦事處轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保工作情況納入政府工作年度目標(biāo)考評(píng)。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道辦事處負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保組織、基金征繳和政策宣傳工作；居委會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保及參保資金征繳工作；村委會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)農(nóng)村居民按村、組、戶(hù)進(jìn)行登記造冊(cè)、統(tǒng)計(jì)工作，并收取個(gè)人應(yīng)繳資金。
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收繳居民參保資金的同時(shí)，要以街道、村為單位，認(rèn)真仔細(xì)核實(shí)參保居民名冊(cè)、資格和證明材料等，并按鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村、組、戶(hù)列序及時(shí)錄入?yún)⒈＞用裢暾畔?并向制卡機(jī)構(gòu)申請(qǐng)制作、發(fā)放社會(huì)保障卡。
三、組織領(lǐng)導(dǎo)
（十一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)。各縣（市、區(qū)）、各有關(guān)部門(mén)要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求，充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要意義，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。
（十二）職責(zé)分工。市人力資源社會(huì)保障部門(mén)是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門(mén)，其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體承辦工作；縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門(mén)及其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照要求，具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
發(fā)改、財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)計(jì)、民政、教育、公安、食品藥品監(jiān)督、殘聯(lián)等部門(mén)，按照各自的職責(zé)范圍，配合做好實(shí)施工作。
（十三）做好宣傳。要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，宣傳經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn)，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營(yíng)造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。
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