您當(dāng)前的位置：邢政〔2009〕12號《邢臺市人民政府關(guān)于印發(fā)〈邢臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案（試行）〉的通知》
邢臺市人民政府
關(guān)于印發(fā)《邢臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案（試行）》的通知
邢政〔2009〕12號
各縣（市、區(qū)）人民政府，開發(fā)區(qū)、大曹莊管委會，市政府有關(guān)部門：
《邢臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案（試行）》已經(jīng)市政府第4次常務(wù)會議研究通過，并經(jīng)河北省人民政府審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
二〇〇九年六月二日
邢臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案
（試 行）
為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)建和諧社會，根據(jù)《河北省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（冀政〔2007〕99號）文件精神，結(jié)合我市實際，制定本《實施方案》：
一、基本原則和目標(biāo)任務(wù)
（一）基本原則。堅持低起點、廣覆蓋的原則，對不同層面群體的醫(yī)療保障做出相應(yīng)的制度安排，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。重點保障城鎮(zhèn)居民的住院大病醫(yī)療需求；堅持以家庭為單位、群眾自愿，個人繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)助為輔的原則。做好與各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施的銜接。
（二）目標(biāo)任務(wù)。2009年全面啟動我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，爭取用兩年時間，全市城鎮(zhèn)居民參保覆蓋率達(dá)到90%。
二、參保范圍、參保登記和統(tǒng)籌層次
（三）參保范圍。具有當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)戶口、在城鎮(zhèn)讀書的各階段學(xué)生（戶籍不限）、少年兒童、進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工及其常年跟隨在城鎮(zhèn)生活的子女和中老年人、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有城鎮(zhèn)居民均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
（四）參保登記。城鎮(zhèn)居民持戶口簿、身份證等有效證件及近期正面免冠照片，到戶籍或居住地所在街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)站（所）為參保居民打印繳費(fèi)單據(jù)，參保居民將醫(yī)療保險費(fèi)繳至屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行帳戶。
低保對象、重度殘疾的城鎮(zhèn)居民（含在校中小學(xué)生）、年人均收入不足本市居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周歲以上老年人需持民政或殘聯(lián)等部門出具的低保證、重殘證等有效證明材料，由參保登記部門張貼公示無異議后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理參保手續(xù)。
在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。
（五）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫采取縣（市、區(qū)）統(tǒng)籌，并以逐步提高統(tǒng)籌層次的方式進(jìn)行。各縣（市、區(qū)）要按照本《實施方案》同時啟動。統(tǒng)一醫(yī)?；鹫骼U標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用支付比例，統(tǒng)一運(yùn)行操作管理辦法。居民參加基本醫(yī)療保險的同時，建立大額醫(yī)療保險，大額醫(yī)療保險由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一委托商業(yè)保險公司辦理。
三、參保繳費(fèi)和補(bǔ)助辦法
（六）參保繳費(fèi)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建統(tǒng)籌基金不建個人賬戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由參保居民繳納的醫(yī)療保險費(fèi)、各級財政的補(bǔ)助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道籌集的資金組成。
（七）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)助辦法。參保居民按以下標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費(fèi)：
18周歲以下參保居民、各階段學(xué)生及兒童醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元。個人繳納40元（含20元大額醫(yī)療保險費(fèi)），其中低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保每人每年繳納20元，其余部分由中央、省、市和縣（市、區(qū)）財政補(bǔ)足；大學(xué)生個人繳費(fèi)原則上由本人和家庭負(fù)擔(dān)，有條件的高?？蓪ζ淅U費(fèi)給予補(bǔ)助。大學(xué)生參保所需政府補(bǔ)助資金，按照高校隸屬關(guān)系，分別由各級財政負(fù)擔(dān)；
18周歲以上城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元。個人繳納180元（含50元大額醫(yī)療保險費(fèi)），其中低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上老年人每人每年繳納60元，其余部分由中央、省、市和縣（市、區(qū)）財政補(bǔ)足；
擴(kuò)權(quán)縣（市）的中央、省財政補(bǔ)助資金由省財政直接撥付，市財政不再補(bǔ)貼。
有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，單位補(bǔ)助資金在稅前列支。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行一年一次性預(yù)繳費(fèi)制，一年為一個醫(yī)療待遇支付期。2009年居民參保費(fèi)按半年期征繳，居民自參保次日起至2009年12月31日前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均可享受醫(yī)療保險支付待遇。2009年10—12月同時征收2010年度醫(yī)療保險費(fèi),以后每年的7—10月份征收下年度醫(yī)療保險費(fèi)。次年的1月1日至12月31日所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均享受醫(yī)療保險支付待遇。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將參保居民人數(shù)和財政補(bǔ)助金額于每年11月底前報同級財政部門，由財政部門列入下年度預(yù)算。財政部門于每年1、6月底前分兩次將財政補(bǔ)助資金直接撥付到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財政專戶。
四、醫(yī)療保險待遇和費(fèi)用支付
（八）醫(yī)療保險待遇。醫(yī)療保險金主要用于支付參保居民的住院報銷。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定執(zhí)行，并可根據(jù)實際適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。
（九）費(fèi)用支付。參保居民每次住院需先負(fù)擔(dān)一定額度的醫(yī)療費(fèi)，即起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同等級確定：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）為200元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，轉(zhuǎn)外治療為1000元。
參保居民住院報銷比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）70%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，轉(zhuǎn)外就醫(yī)報銷45%。
每年度支付基本醫(yī)療費(fèi)用最高限額為每人3萬元。參保人員患大病后，超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大額保險支付80%，個人自付20%。大額醫(yī)療保險在一個結(jié)算年度內(nèi)賠付醫(yī)療費(fèi)用最高限額為7萬元。
繳費(fèi)年限與醫(yī)療保險待遇掛鉤。參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿1年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例提高1%，但累計最高不超過10%；參保居民中斷繳費(fèi)的，按新參保人員重新計算繳費(fèi)年限。
參保居民患惡性腫瘤、白血病、重癥尿毒癥、肝腎移植特殊病需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的，持本人醫(yī)療保險證（卡）、二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)近期診斷證明、住院病歷復(fù)印件（或出院小結(jié)）及相關(guān)檢驗、化驗報告等資料，報醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家鑒定后，領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病醫(yī)療證》，持證到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。
參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，有下列情況之一的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：在國外或港、澳、臺治療的；自殺、故意自傷、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法、犯罪行為所致傷病的；交通事故、醫(yī)療事故、意外傷害、工傷、生育或由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的；不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費(fèi)用；分解收費(fèi)項目及項目不明的其他費(fèi)用；按照有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況。
因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)性事件發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由同級人民政府解決。
城鎮(zhèn)居民符合城鎮(zhèn)職工參保條件的，應(yīng)及時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民與城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)年限不連續(xù)計算。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。勞動和社會保障部門應(yīng)完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用?？筛鶕?jù)醫(yī)?；鸬谋Ｓ辛窟m時修定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額并報上級主管部門及本級政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
五、醫(yī)療服務(wù)
（十）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理。各統(tǒng)籌區(qū)勞動保障行政部門從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中擇優(yōu)選定，并上報市勞動保障行政部門備案，全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。違反協(xié)議規(guī)定的，追回違規(guī)資金并按有關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)重的，終止醫(yī)保定點協(xié)議。
勞動保障部門要組織財政、衛(wèi)生、物價部門加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動保障部門視不同情況，責(zé)令其限期改正，或取消定點資格。
（十一）轉(zhuǎn)診。參保居民因病住院確需轉(zhuǎn)外治療的，須由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提出書面申請報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批；因急診需在非定點或非選擇醫(yī)院住院的，應(yīng)于三日內(nèi)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。轉(zhuǎn)到外地住院或非定點醫(yī)院治療的，出院后憑醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批手續(xù)、住院病歷、診斷證明書、收費(fèi)明細(xì)表和有效費(fèi)用單據(jù)按規(guī)定結(jié)算。
參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取居民醫(yī)?；鸬?，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，暫停其居民醫(yī)療保險待遇。已經(jīng)支付的要及時追回，并對所住醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)處罰，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。
六、基金管理
（十二）基金管理與監(jiān)督。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金要納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，實行收支兩條線管理，單獨列賬，?？顚Ｓ谩Ｒ凑丈鐣ｋU基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度，切實加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?。
各級勞動保障部門和財政部門，要加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，定期對居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
市勞動保障部門會同市財政局，根據(jù)上級有關(guān)精神、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的運(yùn)行情況，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財政補(bǔ)助辦法和醫(yī)療保險待遇等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實施。
七、組織領(lǐng)導(dǎo)與工作要求
（十三）組織領(lǐng)導(dǎo)。建立邢臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)，研究制定相關(guān)政策并督促檢查落實情況，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題，并就重大問題向市政府提出報告建議。各縣（市、區(qū)）要建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作穩(wěn)步推進(jìn)。
（十四）工作要求。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由市、縣級人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，各部門要按照同級政府統(tǒng)一部署，密切配合，共同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。市、縣（市、區(qū)）政府應(yīng)當(dāng)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部門聯(lián)席會議制度，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)。
勞動保障部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作；財政部門加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督和管理，做好財政補(bǔ)助資金的預(yù)算安排確保資金撥付到位；民政部門負(fù)責(zé)低保、低收入人員身份認(rèn)定工作；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務(wù)；公安部門要配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查工作，負(fù)責(zé)參保人員身份確認(rèn)；教育部門負(fù)責(zé)組織在校學(xué)生參保工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)重癥殘疾人員的認(rèn)定工作；審計部門應(yīng)定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支和使用情況進(jìn)行審計，并公開審計結(jié)果；發(fā)改委、物價局等部門按照各自工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)工作。
市勞動保障部門主要職責(zé)：貫徹落實國家和省有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定；擬定本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定；辦理和審核個人繳費(fèi)情況；結(jié)合財政部門向上級財政申請和向下?lián)芨堆a(bǔ)貼資金；對各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策情況進(jìn)行檢查監(jiān)督；受理醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民發(fā)生的醫(yī)療保險爭議；審定城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。
（十五）完善服務(wù)體制。要根據(jù)居民醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要調(diào)整理順管理體制，增加人員編制，使用公益性崗位指標(biāo)或出資聘用等多種方式充實人員。辦公經(jīng)費(fèi)列入財政預(yù)算，確保此項工作的順利開展。
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