十政發(fā)〔2016〕28號《十堰市人民政府關(guān)于印發(fā)〈十堰市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案〉的通知》

《十堰市人民政府關(guān)于印發(fā)〈十堰市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案〉的通知》




十政發(fā)〔2016〕28號

各縣市區(qū)人民政府，十堰經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、武當山旅游經(jīng)濟特區(qū)管委會，市政府各部門：

《十堰市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真組織實施。



 

十堰市人民政府

2016年8月29日

十堰市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案

根據(jù)《省人民政府關(guān)于印發(fā)湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案的通知》（鄂政發(fā)〔2016〕20號）要求和全省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作電視電話會議精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作制定如下方案。

一、目標任務

整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）兩項制度，建立管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“七統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，努力實現(xiàn)保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的目標，推動全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

二、整合內(nèi)容

（一）統(tǒng)一管理體制。

將衛(wèi)生計生部門（或其他部門）承擔的新農(nóng)合管理職能及人力資源和社會保障部門承擔的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門承擔。將新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)及服務職責與人社部門醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)整合，重新組建醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，為市、縣（市、區(qū)）人社部門所屬公益一類事業(yè)單位。機構(gòu)職責整合后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理有關(guān)工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街辦）人力資源和社會保障服務中心可掛醫(yī)療服務中心牌子。

將市衛(wèi)計委（市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室）和張灣區(qū)、茅箭區(qū)衛(wèi)計局，武當山旅游經(jīng)濟特區(qū)衛(wèi)計局，十堰經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)文教衛(wèi)局承擔的新型農(nóng)村合作醫(yī)療行政管理的職責劃入市人社局，由其醫(yī)療與生育保險科承擔。將張灣區(qū)、茅箭區(qū)、武當山旅游經(jīng)濟特區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和十堰經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)文教衛(wèi)局新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務與市醫(yī)療保險管理局整合，撤銷市衛(wèi)計部門、張灣區(qū)、茅箭區(qū)、武當山旅游經(jīng)濟特區(qū)現(xiàn)設(shè)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險機構(gòu)職責整合后，按照人隨事走、編隨人走的原則，將市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)計部門（或其他部門）承擔新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理和經(jīng)辦職責的編制、人員和經(jīng)費于8月底以前整體劃入同級人社部門管理，人員力量不足的地方，在本級人員編制總額內(nèi)適當調(diào)劑，還可以通過政府購買服務等方式，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作力量。逐步實現(xiàn)行政管理、資金管理、經(jīng)辦服務的統(tǒng)一。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險機構(gòu)整合至新制度運行之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理，分別運行，獨立核算。制度整合期間，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。

（二）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保打破城鄉(xiāng)界限，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保（合）人員，即具有本市戶籍但不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的所有居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學生及未成年人，均屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施范圍，應按規(guī)定參保。各類學校（含幼兒園、托兒所）就讀的在校生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不受戶籍限制。各縣（市、區(qū)）要按照相關(guān)要求，全面推進全民參保登記計劃，不斷完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

（三）統(tǒng)一籌資政策。根據(jù)省政府相關(guān)精神，統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資政策和籌資標準。堅持政府補助與個人（家庭）繳費相結(jié)合，建立結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、分擔合理、動態(tài)調(diào)整、穩(wěn)定可持續(xù)的居民基本醫(yī)療保險籌資機制，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和居民收入水平逐步提高籌資標準，強化個人繳費責任和意識，逐步提高個人繳費占整體籌資的比重。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度籌資制度。政府補助納入財政預算安排，學生和普通居民的人均補助標準下限、參保繳費、居民繳費檔次的劃分執(zhí)行省里統(tǒng)一規(guī)定。

城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、困難老人、農(nóng)村五保對象以及喪失勞動能力的重殘人員等參保對象，按照有關(guān)規(guī)定減免個人繳費，相應提高政府補助。

（四）統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡和權(quán)利義務對等的原則，執(zhí)行省里統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病醫(yī)療保險起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策，確保整合后保障水平不降低。合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌和門診特殊慢性病政策，逐步提高門診保障水平。完善異地就醫(yī)（含異地安置人員）政策，保障城鄉(xiāng)參保人員正常待遇。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過度與銜接。

建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病醫(yī)療保險與醫(yī)療救助、精準扶貧的信息共享和服務銜接機制。在新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策出臺之前，繼續(xù)執(zhí)行市脫貧攻堅指揮部關(guān)于印發(fā)《十堰市脫貧攻堅醫(yī)療救助工作實施方案》的通知（十扶指〔2016〕2號）“提高新農(nóng)合保障水平”的相關(guān)政策，各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參照執(zhí)行。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)，逐步實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病醫(yī)療保險與醫(yī)療救助同步結(jié)算、即時救助的“一站式”服務。

（五）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一參照使用國家和省里確定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險三個目錄，即基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目范圍和基本醫(yī)療保險服務設(shè)施與標準目錄。

（六）統(tǒng)一定點管理。按照先納入、后規(guī)范的原則，將符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點機構(gòu)（含非公立醫(yī)療機構(gòu)）全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍，按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、就近便民、分級診療、規(guī)范服務的要求統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)籌管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制，重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)的指導與監(jiān)督，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)、價廉、便捷的醫(yī)療保障服務，有效遏制醫(yī)療費用不合理增長。

（七）統(tǒng)一基金管理。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。合并前完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的審計工作，基金缺口由當?shù)卣撠熃鉀Q。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂?、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。結(jié)合基金預算管理全面推進付費總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

三、整合措施

（一）提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度按照統(tǒng)一待遇政策、服務管理標準、基金預決算、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)的要求實行市級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務。城鄉(xiāng)居民大病保險基金的管理按省里統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

（二）完善信息系統(tǒng)。按照標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，建立覆蓋全市市、縣、鄉(xiāng)、村四位一體的管理服務網(wǎng)絡(luò)，全面推行持社保卡結(jié)算，為群眾提供便捷服務。整合參保人員數(shù)據(jù)。逐步整合各縣（市、區(qū)）分散的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保信息，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，并與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫相銜接，便于參保人員在不同制度間轉(zhuǎn)接關(guān)系，消除重復參保、財政重復補助的情形。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同和信息共享。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。從2017年起，統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總上報參保人員信息和財務數(shù)據(jù)。實行省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算，提供就醫(yī)、查詢、結(jié)算一體化服務。

（三）完善支付方式。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結(jié)合的復合支付方式改革，提高經(jīng)辦服務能力和基金管理水平，防止控費簡單化，避免形成總額包干。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，加強與藥品集中采購工作的銜接，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。

（四）加強醫(yī)療服務監(jiān)管。明確監(jiān)管責任，創(chuàng)新監(jiān)管機制，全面加強醫(yī)療服務管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。建立健全醫(yī)療服務評價監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法。充分運用協(xié)議管理，利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控。切實加強對醫(yī)保醫(yī)療服務行為的監(jiān)督檢查，對違法違規(guī)行為，及時處理處罰。對涉嫌刑事犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責任。

（五）創(chuàng)新醫(yī)保管理。探索建立有關(guān)各方共同參與、行政管理與專業(yè)研究相結(jié)合的醫(yī)療保險社會治理體系，完善醫(yī)療保險重大事項決策機制，建立健全醫(yī)療保險運行第三方評估機制和醫(yī)療服務社會評價機制，推進醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的科學化和現(xiàn)代化。創(chuàng)新經(jīng)辦管理體制機制，改進服務手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務水平。完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，加強業(yè)務培訓和績效考核。

四、實施步驟

（一）制定實施方案。2016年8月底前，各縣（市、區(qū)）在全面摸清城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度政策、基金收支、信息系統(tǒng)建設(shè)等基本情況的基礎(chǔ)上，研究制定本縣（市、區(qū)）實施方案，并報市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作領(lǐng)導小組辦公室備案。

（二）整合機構(gòu)人員。堅持機構(gòu)、編制、人員隨業(yè)務整合的原則，2016年8月底前，制定全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保機構(gòu)整合、職能劃轉(zhuǎn)指導意見。10月底前，完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合行政和經(jīng)辦管理服務職能、編制、機構(gòu)、人員及相關(guān)資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等整合工作。整合過程中，要加強醫(yī)療保險管理體系建設(shè)，完善行政管理職能和經(jīng)辦管理機構(gòu)體系。

（三）做好審計工作。2016年年底前，由市審計局牽頭，配合省審計廳對各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合基金的審計工作。

（四）完善信息系統(tǒng)管理。按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的要求，2016年9月底前，各縣（市、區(qū)）要整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)并進行改造升級，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)。11月底前，完成軟件開發(fā)以及信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通。12月底前，各縣（市、區(qū)）完成新農(nóng)合信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)移交、清理和整合。各縣（市、區(qū)）要加大資金投入，確保新的基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)順暢運行。

（五）整合兩項基金。2016年底前，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理。整合工作完成前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金當期出現(xiàn)缺口的，由當?shù)卣撠熃鉀Q。

（六）整合相關(guān)制度。為保持政策連續(xù)性和整合工作平穩(wěn)過渡，在整合期間不得調(diào)整原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策和新農(nóng)合政策。2017年1月1日起，全市實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

五、組織保障

（一）加強組織領(lǐng)導。市政府成立整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作領(lǐng)導小組，落實省、市關(guān)于整合工作的決策部署，研究解決整合工作中的重點難點問題，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導督辦各地整合工作。領(lǐng)導小組辦公室設(shè)在市人力資源和社會保障局。各縣（市、區(qū)）分級負責整合工作，要強化社會保障和公共服務的政府責任，建立相應的工作機構(gòu)和工作推進機制，加強組織協(xié)調(diào)，組織實施好本地區(qū)的整合工作，確保整合并軌目標按期實現(xiàn)。

（二）明確責任分工。人力資源社會保障部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的組織實施，制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，會同衛(wèi)生計生等部門加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好整合期間城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理服務工作；衛(wèi)生計生部門負責做好機構(gòu)、基金等移交工作，確保移交平穩(wěn)有序，配合做好新政策、信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)的對接工作，督促指導醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務；財政部門負責完善基金財務會計制度，落實財政補助政策，會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作；機構(gòu)編制部門負責相關(guān)職責整合及機構(gòu)編制調(diào)整工作，根據(jù)整合后管理和經(jīng)辦工作需要，合理設(shè)置機構(gòu)、配置編制；審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的審計工作；醫(yī)改辦負責協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié)和推廣工作；發(fā)改、經(jīng)信、教育、公安、民政、物價、食品藥品監(jiān)管、扶貧、保險監(jiān)管等部門根據(jù)各自職能配合做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度以及整合后制度實施相關(guān)工作。各有關(guān)部門要密切配合、通力協(xié)作，形成工作合力；要嚴明工作紀律和財經(jīng)紀律，確?；鸢踩_保人員不散、工作不斷、秩序不亂，參保人員就醫(yī)、結(jié)算不受影響。

（三）抓好推進落實。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是事關(guān)全市廣大城鄉(xiāng)居民切身利益的重大改革，是一項嚴肅的政治任務。市政府將兩項制度并軌納入年度目標責任制考核，強化對各縣（市、區(qū)）、各成員單位推進落實情況的督導檢查。各縣（市、區(qū)）、各成員單位要充分認識這項工作的重要意義，以增強人民群眾獲得感為目標，以人民群眾滿意度評價為標準，按照抓主體責任、抓統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、抓督查落實、抓完善機制、抓改革成效、抓成果鞏固的要求，制定具體實施方案，分階段明確工作項目及其責任主體、工作措施、完成時限，實行項目化推進，確保按市政府確定的時間節(jié)點完成整合工作。要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關(guān)切，合理引導社會預期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。

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