銀政辦發(fā)〔2018〕115號(hào)《銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈銀川市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案〉的通知》

銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈銀川市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案〉的通知





銀政辦發(fā)〔2018〕115號(hào)

各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

《銀川市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

銀川市人民政府辦公廳

2018年7月5日

銀川市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)

支付方式改革實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）及《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》（寧政辦發(fā)〔2018〕4號(hào)）精神，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)在綜合醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

　　深入貫徹落實(shí)黨的十九大精神，堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，按照國(guó)家和自治區(qū)決策部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，進(jìn)一步完善符合我市實(shí)際的醫(yī)保支付體系，健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

二、基本原則

保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

　　建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

　　因地制宜。充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，深入推進(jìn)總額控制下的按病種分值結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用為主、精神病?？漆t(yī)院按床日付費(fèi)、生育醫(yī)療和門診腎透析按人頭包干付費(fèi)、按病種收費(fèi)按分值結(jié)算等復(fù)合型支付方式改革。

統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

三、主要目標(biāo)

2018年，在鞏固和完善符合我市醫(yī)?；疬\(yùn)行實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合醫(yī)保支付體系的基礎(chǔ)上，選擇100種以上病種開展按病種收費(fèi)分值結(jié)算的支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。

四、主要內(nèi)容

（一）加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)?；痤A(yù)算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。深入推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會(huì)監(jiān)督。結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法并向社會(huì)公開，進(jìn)一步提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核指標(biāo)評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，根據(jù)考核指標(biāo)情況，結(jié)合基金收支情況給予調(diào)劑，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。在醫(yī)保基金預(yù)算管理中，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健費(fèi)用等，不得納入醫(yī)保支付范圍。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行分析，加強(qiáng)醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)管控。（牽頭單位：市人社局，配合單位：市財(cái)政局、市衛(wèi)計(jì)委）

（二）實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。發(fā)揮醫(yī)保支付方式在利益調(diào)節(jié)、資源配置、成本控制、激勵(lì)創(chuàng)新等方面的政策引導(dǎo)作用，普遍建立適應(yīng)不同人群、不同疾病或服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，深入推進(jìn)總額控制下的按病種分值、按病種、按人頭、按床日等付費(fèi)制度，細(xì)化考核指標(biāo)，提升精細(xì)化管理水平，積極探索按疾病診斷分組（DRGs）分值付費(fèi)，精神類疾病和醫(yī)療康復(fù)等長(zhǎng)期住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)，探索縣域內(nèi)總額包干預(yù)付制。對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)，逐步實(shí)施總額控制下的按項(xiàng)目或按人頭包干預(yù)付制，探索門診大病總量控制與慢性病規(guī)范治療相結(jié)合，進(jìn)一步控制門診大病醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。（牽頭單位：市人社局，配合單位：市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局、市物價(jià)局、各縣（市）區(qū)人民政府）

（三）逐步推行按病種收費(fèi)按分值結(jié)算付費(fèi)制度。參照國(guó)家公布的320個(gè)單病種，按照“先易后難、逐步擴(kuò)大、整體推進(jìn)”的原則，選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)相對(duì)成熟的疾病開展按病種收費(fèi)分值結(jié)算付費(fèi)。銀川市所轄二級(jí)公立醫(yī)院（含自治區(qū)屬醫(yī)院、縣級(jí)公立醫(yī)院）不少于100個(gè)按病種收費(fèi)分值結(jié)算付費(fèi)，鼓勵(lì)協(xié)議民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極實(shí)施按病種收費(fèi)按分值付費(fèi)制度。做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接，合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（牽頭單位：市發(fā)改委（物價(jià)局），配合單位：市人社局、市衛(wèi)計(jì)委）

將符合行業(yè)規(guī)范的日間手術(shù)適時(shí)納入醫(yī)保支付范圍，合理確定和測(cè)算付費(fèi)價(jià)格及支付辦法。（牽頭單位：市人社局，配合單位：市衛(wèi)計(jì)委、市物價(jià)局、市財(cái)政局）

統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁(yè)書寫規(guī)范，完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為全面推行按病種收費(fèi)奠定基礎(chǔ)。（牽頭單位：市衛(wèi)計(jì)委，配合單位：市人社局）

（四）完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，落實(shí)好基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生簽約服務(wù)。（牽頭單位：市衛(wèi)計(jì)委，配合單位：市人社局）

積極跟進(jìn)自治區(qū)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用按人頭包干預(yù)付制，落實(shí)自治區(qū)按人頭付費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)按規(guī)定支付。鞏固醫(yī)保住院分娩、腎透析門診大病等醫(yī)療費(fèi)用按人頭付費(fèi)及精神疾病?？漆t(yī)院按床日付費(fèi)的成效。逐步建立精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病按床日付費(fèi)及考核評(píng)估制度。（牽頭單位：市人社局，配合單位：市衛(wèi)計(jì)委、市民政局）

（五）強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，提升智能審核、互審、專家評(píng)估水平，發(fā)揮醫(yī)保協(xié)管員作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。繼續(xù)鞏固醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信管理成果，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理。（牽頭單位：市人社局，配合單位：市衛(wèi)計(jì)委、市物價(jià)局）

（六）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，引導(dǎo)參保人優(yōu)先到基層首診。（牽頭單位：市衛(wèi)計(jì)委，配合單位：市人社局、市物價(jià)局、市財(cái)政局、各縣（市）區(qū)人民政府）

五、組織保障

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的關(guān)鍵，涉及多方面利益調(diào)整。各相關(guān)部門要高度重視，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)、民政等部門要分工協(xié)作，形成改革合力。

（二）做好監(jiān)測(cè)評(píng)估。及時(shí)開展改革效果評(píng)估，對(duì)改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)支付方式改革進(jìn)程中存在的問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，持續(xù)探索創(chuàng)新。要高度重視支付方式改革對(duì)于特殊群體的影響，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹬Ц墩急容^高的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，妥善做好支付方式改革的全面銜接，避免出現(xiàn)推諉患者、分解住院等問題，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。醫(yī)保支付方式改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期而又復(fù)雜的系統(tǒng)工程，各相關(guān)部門要加強(qiáng)政策解讀和宣傳，正確引導(dǎo)輿論，妥善回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，爭(zhēng)取各方理解和支持，促進(jìn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，切實(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

本文鏈接：http://www.per-better.com/rule/57374.html

本文關(guān)鍵詞： 銀川市, 銀政辦發(fā)