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銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險基金安全管控辦法（試行）的通知
銀政辦發(fā)〔2017〕71號
各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
《銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險基金安全管控辦法（試行）》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
銀川市人民政府辦公廳
2017年4月21日
銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險基金安全管控辦法
（試 行）
第一條 為了規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險服務(wù)，維護(hù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險基金安全，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)《銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險個人賬戶及門診統(tǒng)籌管理辦法》及相關(guān)醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險基金籌集、支付及安全管控適用本辦法。
第三條 市、縣（市）區(qū)社會保險部門負(fù)責(zé)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險基金安全管控工作，各級財政、審計、衛(wèi)計委、物價等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險基金安全管控工作。
第四條 參保人員個人信息安全規(guī)范。參保人員持身份證、社會保障卡方可到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理實(shí)名認(rèn)證登記。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照驗(yàn)證參保人身份證、讀取社會保障卡、錄入手機(jī)號碼、發(fā)送短信驗(yàn)證碼、設(shè)置線上交易密碼等程序辦理實(shí)名認(rèn)證。
實(shí)名認(rèn)證后，參保人員通過計算機(jī)或手機(jī)APP登錄銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（好大夫）網(wǎng)頁，進(jìn)入“普通門診簽約”模塊，通過電子通道簽訂《銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診統(tǒng)籌就診服務(wù)協(xié)議》。協(xié)議簽訂后，享受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上門診統(tǒng)籌待遇。
第五條 網(wǎng)絡(luò)安全規(guī)范。醫(yī)療保險定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院須通過規(guī)定的方式接入自治區(qū)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。
定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)采用安全方式對網(wǎng)絡(luò)、安全設(shè)備進(jìn)行管理，定期對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備）進(jìn)行漏洞掃描，及時修補(bǔ)安全漏洞。
第六條 基金結(jié)算安全規(guī)范。網(wǎng)上醫(yī)療保險基金結(jié)算支付參數(shù)應(yīng)在計算機(jī)后臺設(shè)置，參保人員線上醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院按規(guī)定對賬、審核后，直接結(jié)算支付。
第七條 參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上掛號、診療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,可用本人的醫(yī)保個人賬戶資金支付。
第八條 網(wǎng)上門診統(tǒng)籌暫在市轄三區(qū)范圍內(nèi)的參保職工和參保居民中試行，試行至2017年底。
第九條 網(wǎng)上門診統(tǒng)籌基金所需資金從現(xiàn)有職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金中列支。
門診統(tǒng)籌基金不足支付時，由各級財政予以補(bǔ)貼。
第十條 城鄉(xiāng)居民參保人員網(wǎng)上門診統(tǒng)籌年度最高支付限額50元，符合基本醫(yī)療保險“三項目錄”范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用報銷40%，每次最高支付5元。
職工醫(yī)保參保人員網(wǎng)上門診統(tǒng)籌年度最高支付限額120元，符合基本醫(yī)療保險“三項目錄”范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用報銷50%，每次最高支付8元。
每日每人線上門診統(tǒng)籌就診醫(yī)療費(fèi)用報銷限1次。
第十一條 網(wǎng)上門診統(tǒng)籌試點(diǎn)期間，參保人員只可選擇銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（好大夫）簽約，作為本人的門診統(tǒng)籌線上服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人員在非簽約的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上就醫(yī)，不享受網(wǎng)上門診統(tǒng)籌待遇。
第十二條 網(wǎng)上門診統(tǒng)籌基金不予支付的范圍
?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用。
?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T患病住院期間發(fā)生的網(wǎng)上門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用。
?。ㄈ?yīng)由門診大病統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T所在單位或個人欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)（含補(bǔ)費(fèi)）期間發(fā)生的線上醫(yī)療費(fèi)用。
?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T未在簽約的門診統(tǒng)籌互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
?。┎环匣踞t(yī)療保險規(guī)定的其他費(fèi)用。
第十三條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)遵守《社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法》有關(guān)規(guī)定，建立誠信機(jī)制，遵循安全、保密原則，不得將參保人員個人信息和醫(yī)療保險基金結(jié)算信息用于商業(yè)交易或營利活動，也不得違法向他人泄露。
第十四條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循公開透明原則，合理醫(yī)療、合理收費(fèi)。對以欺詐、偽造材料或者其他網(wǎng)絡(luò)手段套取、騙取醫(yī)?；鹬С龅?，按社會保險法等有關(guān)規(guī)定處理。
第十五條 社會保險部門應(yīng)當(dāng)運(yùn)用醫(yī)療保險監(jiān)控平臺等方法，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險基金安全進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。
第十六條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。
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