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銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶及門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）〉的通知
銀政辦發(fā)〔2017〕39號
各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
《銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶及門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
銀川市人民政府辦公廳
2017年3月10日
銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶
及門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）
第一條 為了加速推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”產(chǎn)業(yè)集群式發(fā)展，進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，不斷放大醫(yī)療保險(xiǎn)的保障效應(yīng)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，規(guī)范定點(diǎn)協(xié)議互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，保障參保人員便捷醫(yī)療、合理醫(yī)療，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。
第二條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為參保人員（含參保職工和居民）提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)及參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診醫(yī)療保險(xiǎn)管理適用本辦法。
第三條 建立職工醫(yī)保個(gè)人賬戶線上醫(yī)療費(fèi)用支付制度。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上掛號、診療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,可用本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付。
第四條 建立本市參保人員網(wǎng)上門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)制度，暫在市轄三區(qū)范圍內(nèi)的參保職工和參保居民中試行，試行至2017年底。
第五條 網(wǎng)上門診統(tǒng)籌基金所需資金從職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金中列支。門診統(tǒng)籌基金不足支付時(shí)，由各級財(cái)政予以補(bǔ)貼。
第六條 城鄉(xiāng)居民參保人員網(wǎng)上門診統(tǒng)籌年度最高支付限額50元，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷40%，每次最高支付5元。
職工醫(yī)保參保人員網(wǎng)上門診統(tǒng)籌年度最高支付限額120元，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷50%，每次最高支付8元。
每日每人線上門診統(tǒng)籌就診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限1次。
第七條 參保人員年度內(nèi)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和線下實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均簽訂了門診統(tǒng)籌協(xié)議的，其在線下實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌年度最高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保調(diào)整為1080元，城鄉(xiāng)居民調(diào)整為280元，其他待遇不變。
未在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽訂門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議的，其在線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌待遇不變。
第八條 試點(diǎn)期間，參保人員只可選擇銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽約，作為本人的門診統(tǒng)籌線上服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)與參保人員簽約，同時(shí)，建立參保人員首次簽約、變更簽約、身份認(rèn)證等信息，并于簽約當(dāng)日24時(shí)前將信息傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
參保人員自簽約之日起，按照本辦法規(guī)定享受網(wǎng)上門診統(tǒng)籌待遇。
參保人員在非簽約的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上就醫(yī)，不享受網(wǎng)上門診統(tǒng)籌待遇。
第九條 參保人員網(wǎng)上門診統(tǒng)籌就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院定期結(jié)算，結(jié)算時(shí)，預(yù)留10%的服務(wù)保證金。
職工醫(yī)保、居民醫(yī)保網(wǎng)上門診統(tǒng)籌分別結(jié)算。
第十條 網(wǎng)上門診統(tǒng)籌基金不予支付的范圍
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用。
（二）參保人員患病住院期間發(fā)生的網(wǎng)上門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用。
（三）應(yīng)由門診大病統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。
（四）參保人員所在單位或個(gè)人欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含補(bǔ)費(fèi)）期間發(fā)生的線上醫(yī)療費(fèi)用。
（五）參保人員未在簽約的門診統(tǒng)籌互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（六）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他費(fèi)用。
第十一條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)遵守《社會保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》有關(guān)規(guī)定，建立誠信機(jī)制，不得將參保人員個(gè)人信息倒賣，不得將未在其醫(yī)院簽約的參保人員信息加載至本醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中。
第十二條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求做好本院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對接工作，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參?；颊叩暮灱s及就醫(yī)信息。
第十三條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循公開透明原則，合理醫(yī)療、合理收費(fèi)。對以欺詐、倒賣參保人員信息、偽造材料或者其他網(wǎng)絡(luò)手段套取、騙取醫(yī)?；鹬С龅?，按社會保險(xiǎn)法等有關(guān)規(guī)定處理。
第十四條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，保障其信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。
第十五條 本辦法實(shí)施后，市人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門可根據(jù)網(wǎng)上門診統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況，對報(bào)銷比例、支付限額等進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。
第十六條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)、協(xié)議簽訂、醫(yī)保信息系統(tǒng)連接、年度考核、醫(yī)保監(jiān)督管理等按區(qū)市實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定執(zhí)行。
第十七條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算流程由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定并組織實(shí)施。
第十八條 本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。
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