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銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)銀川市醫(yī)療保險按病種分值結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用管理辦法的通知
銀政辦發(fā)〔2014〕167號
各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門、直屬機構(gòu)：
《銀川市醫(yī)療保險按病種分值結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用管理辦法（試行）》已經(jīng)市人民政府第27次常務(wù)會議研究同意，現(xiàn)予以印發(fā)。請各單位結(jié)合實際，認真貫徹落實。
銀川市人民政府辦公廳
2014年12月23日
銀川市醫(yī)療保險按病種分值結(jié)算定點醫(yī)療
機構(gòu)住院費用管理辦法（試行）
第一章總則
第一條為深入推進醫(yī)療保險制度改革，進一步完善我市醫(yī)療保險費用結(jié)算制度，科學(xué)規(guī)范城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算管理，保障參保人員合理醫(yī)療，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)人力資源和社會保障部《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）、自治區(qū)政府《關(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險制度若干意見的通知》（寧政發(fā)〔2014〕77號）及《關(guān)于控制醫(yī)療費用不合理增長的指導(dǎo)意見》（寧政辦發(fā)〔2014〕166號），制定本辦法。
第二條本辦法是指通過預(yù)算管理實行的在總量控制下以病種分值付費為主，按人頭 、按床日和按服務(wù)項目包干付費等為輔的復(fù)合型住院費用結(jié)算管理辦法。其中，住院分娩按人頭付費、精神病住院按床日付費、腎病門診透析按服務(wù)項目包干付費的結(jié)算方式，其他住院醫(yī)療費用以病種分值付費為主的結(jié)算方式。
第三條本辦法遵循“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”原則，適用于全市城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的結(jié)算。全市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本轄區(qū)的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結(jié)算管理。
第四條 參保人員在全市各定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補助支付的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
第五條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)，按照本市醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。其醫(yī)療保險待遇不受各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算管理辦法的影響。
第二章年度預(yù)算
第六條定點醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌基金實行收支預(yù)算與年度決算管理，收支預(yù)算與年度決算應(yīng)向社會公布。
定點醫(yī)療機構(gòu)年度住院統(tǒng)籌基金總量，按全市醫(yī)療保險預(yù)算方案分配的專項用于按病種分值結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的可支付總額確定。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金包括基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助項目，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金包括個人繳費和各級財政補助項目。住院統(tǒng)籌基金預(yù)算額度按職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分解到各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，可預(yù)留適量的調(diào)劑金。
住院統(tǒng)籌基金收支預(yù)算方案由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審核、財政部門批復(fù)后執(zhí)行。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年7月底前和次年1月底前向市人力資源和社會保障行政部門、財政部門報告執(zhí)行情況。
第三章結(jié)算方式
第七條除按人頭、按床日和按服務(wù)項目包干付費結(jié)算方式外，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員在全市各定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用（含城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助支付，以下簡稱“住院統(tǒng)籌費用”）的結(jié)算，遵循“總量控制，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，年度決算”的原則，采用按病種分值付費的結(jié)算方式。
第八條病種分值的確定
（一）納入按病種分值付費病種的分值確定。
1.基準(zhǔn)病種及其分值的確定。在定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病例中選擇一種臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種為基準(zhǔn)病種。
基準(zhǔn)病種分值按該病種全市各定點醫(yī)療機構(gòu)近兩年均次住院費用折算確定。
2.各病種分值確定。
各病種分值﹦各病種的均次住院費用÷基準(zhǔn)病種的均次住院費用×基準(zhǔn)病種分值
各病種住院病例在治療過程完整、符合出院指征的情況下，以出院臨床第一診斷（主要診斷）對照《病種分值表》，確定病種分值。
《病種分值表》經(jīng)專家論證確定后，由市人力資源和社會保障行政部門公布執(zhí)行。如因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、新藥發(fā)明使用等原因，導(dǎo)致部分病種醫(yī)療費用明顯變化時，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織專家論證調(diào)整，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。
（二）費用異常病例的病種分值確定。
當(dāng)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生住院費用為該病種在其醫(yī)療機構(gòu)的分值1.5倍以上或80%以下時為費用異常。1.5倍以上的分值確定為（該病例的住院費用÷基準(zhǔn)病種的均次住院費用-1.5+1）×基準(zhǔn)病種分值；80%以下的分值確定為該病例的住院費用÷基準(zhǔn)病種的均次住院費用×基準(zhǔn)病種分值。
對各縣（市）級醫(yī)療機構(gòu)逐步實施的住院醫(yī)療費用總包干制度后，其縣域內(nèi)的參保人員因病確需經(jīng)本院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的，在年終決算時，對其醫(yī)療機構(gòu)總分值進行扣減，具體辦法由人力資源和社會保障部門會同相關(guān)部門另行制定。
（三）無病種分值病例的病種分值確定。
未列入《病種分值表》的病種為無病種分值病種。當(dāng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院病例無病種分值對照時，根據(jù)該病例的病歷資料核定出合理費用，將核定后的住院費用比照基準(zhǔn)病種費用確定該病例的病種分值。
無病種分值的病種分值﹦（該病種合理住院費用÷基準(zhǔn)病種的均次住院費用）×基準(zhǔn)病種分值×90%。
第九條定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)的確定
定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)反映定點醫(yī)療機構(gòu)之間治療同種疾病所需均次住院費用的比例關(guān)系。
各定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)由市人力資源和社會保障部門會同相關(guān)部門組織相關(guān)專家評定，作為定點醫(yī)療機構(gòu)病種分值權(quán)重系數(shù)。原則上，等級系數(shù)按三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)、其他三級定點醫(yī)療機構(gòu)、二級定點醫(yī)療機構(gòu)、一級定點醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別確定。
第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)考核系數(shù)的確定
考核系數(shù)反映各定點醫(yī)療機構(gòu)在費用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管、保障參保人員權(quán)益等方面實際運行數(shù)據(jù)與控制標(biāo)準(zhǔn)之間的比例關(guān)系。
具體考核指標(biāo)項目包括重復(fù)住院率、均次住院費用增長率、實際報銷比例等指標(biāo)。其中，重復(fù)住院率指標(biāo)為重復(fù)住院率考核標(biāo)準(zhǔn)與該院本年度實際重復(fù)入院率之比；均次住院費用增長率指標(biāo)為均次住院費用增長率考核標(biāo)準(zhǔn)與該院本年度人均住院費用增長率之比；實際報銷比例指標(biāo)為實際報銷考核標(biāo)準(zhǔn)與該院本年度實際報銷比例之比。腫瘤放化療住院治療不納入計算重復(fù)住院率指標(biāo)的住院次數(shù)統(tǒng)計范圍。
根據(jù)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實際運行情況變化考核指標(biāo)項目的設(shè)定可適時調(diào)整。
定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核系數(shù)為所有考核指標(biāo)的均值。
原則上，上述考核標(biāo)準(zhǔn)按三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)、其他三級定點醫(yī)療機構(gòu)、二級定點醫(yī)療機構(gòu)、一級定點醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）分別確定。
第四章月預(yù)結(jié)算
第十一條依據(jù)上年度各定點醫(yī)療機構(gòu)月均住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額，確定本年度月預(yù)付額度，次月根據(jù)病種分值與等級系數(shù)對各定點醫(yī)療機構(gòu)上月發(fā)生的住院統(tǒng)籌支付進行月預(yù)結(jié)算。按照三級、二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)分別預(yù)留3%和5%的月預(yù)結(jié)算額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。
第十二條各定點醫(yī)療機構(gòu)月預(yù)結(jié)算費用按以下公式計算：
各定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月總分值=該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月病種總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)+無病種分值對照病種病例分值。
各定點醫(yī)療機構(gòu)月預(yù)結(jié)算費用﹦[全市定點醫(yī)療機構(gòu)月預(yù)結(jié)算額度÷全市定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月總分值]×該定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月總分值×各定點醫(yī)療機構(gòu)核拔比例[核拔比例：按照三級定點醫(yī)療機構(gòu)為97%，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)為95%，下同]。
第十三條各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月前7個工作日，將上月出院的參保人員（城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民）結(jié)算資料報所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在15個工作日內(nèi)完成審核并支付月預(yù)結(jié)算費用。
第五章年度決算
第十四條年度末，對各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用進行決算。
本年度決算額度計算公式為：本年度決算額度=上年度住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額×（1+住院人數(shù)增長率）×（1+人均統(tǒng)籌基金增長率） +調(diào)整政策待遇水平等所需統(tǒng)籌基金支出額。
本年度決算額度小于年初分配給按病種分值付費結(jié)算的收入預(yù)算時，以本年度決算額度為準(zhǔn)；本年度決算額度大于年初分配給按病種分值付費結(jié)算的收入預(yù)算時，以年終醫(yī)?；饘嶋H征收分配給按病種分值付費結(jié)算為準(zhǔn)。遇有定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的實際費用與決算額度異常的情況，可用預(yù)留的調(diào)劑金予以調(diào)劑。
第十五條本年度決算應(yīng)結(jié)算給各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院統(tǒng)籌費用按以下公式計算
定點醫(yī)療機構(gòu)年度總分值=各定點醫(yī)療機構(gòu)月度總分值之和。
本年度決算支付各定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌費用＝[全市本年度決算額度÷全市本年度總分值]×該定點醫(yī)療機構(gòu)本年度總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)核拔比例-該定點醫(yī)療機構(gòu)本年度按月預(yù)結(jié)算費用總金額。
年度末，對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核，根據(jù)考核結(jié)果返還服務(wù)質(zhì)量保證金。
第十六條實際報銷比例標(biāo)準(zhǔn)的控制。
實際報銷比例反映城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險去除起付標(biāo)準(zhǔn)和床位費超標(biāo)自費部分金額后的政策待遇水平。
實際報銷比例=實際報銷金額÷（醫(yī)療費用總金額-起付標(biāo)準(zhǔn)-床位費超標(biāo)自費部分金額）。參保患者因病需體內(nèi)置放材料的，其材料不受實際報銷比例標(biāo)準(zhǔn)的控制。
實際報銷比例按照測算結(jié)果確定，由市人力資源和社會保障行政部門公布。各參保患者出院結(jié)算時，其住院實際報銷比例應(yīng)達到公布的標(biāo)準(zhǔn)。
參保患者住院，實際報銷比例未達標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分在該定點醫(yī)療機構(gòu)本年度決算總額中扣除。
原則上，報銷比例按城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)、其他三級定點醫(yī)療機構(gòu)、二級定點醫(yī)療機構(gòu)、一級定點醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）分別確定。
第十七條醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)和考核系數(shù)的動態(tài)調(diào)整。當(dāng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源發(fā)生重大結(jié)構(gòu)性調(diào)整或本辦法在執(zhí)行中偏差過大時，可根據(jù)當(dāng)年與前兩年運行數(shù)據(jù)按照等級系數(shù)與考核系數(shù)計算方法對下年度各定點醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)與考核系數(shù)進行調(diào)整。
參保人員住院人均住院費用增長率超出全市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)平均水平的，或者參保人員住院個人實際報銷比例低于全市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)平均水平的，該定點醫(yī)療機構(gòu)下一年度的等級系數(shù)與考核系數(shù)不予調(diào)高。
第六章監(jiān)督與管理
第十八條建立病種分值對照誠信機制。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳出院臨床第一診斷（主要診斷）。
發(fā)現(xiàn)“診斷升級”和“高套分值”的，按實際核定的病種確定其實際分值，并從中再扣除其“診斷升級”和“高套分值”高出實際分值部分的50％；當(dāng)年度病種分值高套率超過10％以上的，除按上述計算方法扣除相應(yīng)病種分值外，年終全額扣除其年度服務(wù)質(zhì)量保證金。
第十九條定點醫(yī)療機構(gòu)不得分解、轉(zhuǎn)嫁參保人員住院期間的醫(yī)療費用。參保人員在同一醫(yī)療機構(gòu)辦理入院前因急診急救發(fā)生的費用及該入院病種在該定點醫(yī)療機構(gòu)24小時內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費用應(yīng)轉(zhuǎn)入住院費用，納入住院費用一并計算，定點醫(yī)療機構(gòu)未將其納入住院費用的，參保人員可憑繳費發(fā)票和相關(guān)證明材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按住院政策規(guī)定報銷，報銷金額在該定點醫(yī)療機構(gòu)年度決算總額中扣除。
第二十條各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要求做好本院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接工作，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確向醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳參保患者的就醫(yī)信息。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)信息作為費用審核、月預(yù)結(jié)算、年度決算、考核及調(diào)整分值、系數(shù)的依據(jù)。
第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的參?；颊咛崆俺鲈骸６c醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任執(zhí)行首診負責(zé)制等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院指征，不得為定點醫(yī)療機構(gòu)具備診治能力的參?；颊咿k理轉(zhuǎn)院。
對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院、因醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療規(guī)程提前出院，經(jīng)查實后，產(chǎn)生的費用統(tǒng)籌基金不予支付，并按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行處理。對以欺詐、偽造材料或者其他手段套取、騙取醫(yī)保基金支出的，按社會保險法等有關(guān)規(guī)定處理。
第二十二條各級人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織專門力量，建立事前檢查發(fā)現(xiàn)、事中查實糾正、事后妥善處理的監(jiān)督機制，采取日常審核巡查、專項檢查、年度考核等方法，加強按病種分值結(jié)算醫(yī)療費用管理工作，保證新制度順利實施。
第七章附則
第二十三條 論證確定病種分值及按病種分值結(jié)算時，所產(chǎn)生的分值應(yīng)保留整數(shù)，有小數(shù)點的四舍五入。
第二十四條 因物價政策調(diào)整、醫(yī)療保險政策調(diào)整及定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源發(fā)生重大結(jié)構(gòu)性調(diào)整等原因，致使醫(yī)療費用大幅度增加，需要動用歷年結(jié)余和風(fēng)險儲備金時，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出具體補償方案，報市人力資源和社會保障行政部門、財政部門批準(zhǔn)后，追加年度決算總額。
第二十五條 基準(zhǔn)病種、各病種分值及年度全市各定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)、考核系數(shù)等的確定及調(diào)整，由市人力資源和社會保障行政部門組織測算，經(jīng)相關(guān)專家評定后公布執(zhí)行。
第二十六條 住院統(tǒng)籌費用結(jié)算時間以出院時間為準(zhǔn)。每年1月1日零時至當(dāng)年12月31日24時為一個年度周期，當(dāng)月1日零時至當(dāng)月最后一日24時為一個月度周期。
第二十七條 本辦法自2015年1月1日起執(zhí)行。已出臺的醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算政策與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行
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