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銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)銀川市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法的通知
銀政辦發(fā)〔2014〕30號
各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門、直屬機構(gòu)：
《銀川市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法（試行）》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)予印發(fā)。請各單位結(jié)合實際，認(rèn)真貫徹落實。
銀川市人民政府辦公廳
2014年2月27日
銀川市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》、《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施意見的通知》規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民大病保險，適用本辦法。
第三條 城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象是我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）所有參保人員。符合計劃生育政策的新生兒，出生當(dāng)年可用其參加居民醫(yī)保母親的姓名享受城鄉(xiāng)居民大病保險。
第四條 城鄉(xiāng)居民大病保險應(yīng)遵循以下原則
（一）以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，切實提高城鄉(xiāng)居民大病救治保障水平。
（二）政府主導(dǎo)，專業(yè)運作。政府負責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理及監(jiān)管指導(dǎo)。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢和市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
（三）市級統(tǒng)籌，政策統(tǒng)一。籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、保障水平統(tǒng)一、資金管理統(tǒng)一、支付范圍統(tǒng)一、結(jié)算管理統(tǒng)一和信息化建設(shè)統(tǒng)一，與居民醫(yī)保并軌運行。
（四）責(zé)權(quán)明晰，風(fēng)險共擔(dān)。加強社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險承辦機構(gòu)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，保障資金安全，實現(xiàn)大病保險可持續(xù)發(fā)展。
第五條 市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險的組織實施和管理工作；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
衛(wèi)生、財政、民政、教育、公安、人口和計劃生育、食品藥品監(jiān)督、殘聯(lián)等部門應(yīng)當(dāng)協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作。
第六條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與承辦大病保險的商業(yè)保險公司簽署保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第七條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金收支預(yù)算、決算方案由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)編制，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門及財政部門審核后執(zhí)行。
第二章 資金籌集、管理和使用
第八條 城鄉(xiāng)居民大病保險所需資金從居民醫(yī)保歷年結(jié)余基金或新增籌資中籌集，2014年籌資標(biāo)準(zhǔn)為25元/人。
第九條 經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民大病保險資金賬戶，單獨核算，單獨管理，保證償付能力。
第十條 市財政部門會同市人力資源和社會保障部門制定資金核算管理辦法，規(guī)范資金核算程序。
第十一條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金使用實行“按季預(yù)撥、按年結(jié)算”制度。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)資金籌集情況列出年度預(yù)算和按季度撥付計劃，市財政部門按季度向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)撥付資金，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按季度將資金劃撥至商業(yè)保險機構(gòu)城鄉(xiāng)居民大病保險資金賬戶。大病保險資金預(yù)撥額度為總額的85%，剩余15%作為年度考核保證金，年度考核后按照考核結(jié)果劃撥。
第十二條 商業(yè)保險公司承辦的城鄉(xiāng)居民大病保險保費收入免征營業(yè)稅。
第三章 保險待遇
第十三條 城鄉(xiāng)居民大病保險的報銷范圍是指參保居民因住院發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用是指除《寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險不予報銷的項目》之外的其他醫(yī)療費用。
第十四條 2014年城鄉(xiāng)居民大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)為6000元，參保居民在一個醫(yī)保年度內(nèi)只設(shè)一次起付線。
第十五條 每年1月1日至12月31日為一個醫(yī)保年度。參保居民在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院費用經(jīng)居民醫(yī)保報銷后，單次或累計個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險資金分段按比例報銷，上不封頂。
參保居民患兒童先天性心臟病、急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20種重大疾病，在大病保險規(guī)定的分段支付比例基礎(chǔ)上進一步提高。具體支付比例如下。
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分段 |
年度個人負擔(dān) 合規(guī)醫(yī)療費用（元） |
城鄉(xiāng)居民大病保險 支付比例（%） |
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大病支付比例 |
20種大病 支付比例 |
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1 |
6000-20000 |
50 |
51 |
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2 |
20000-50000 |
52 |
53 |
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3 |
50000-100000 |
54 |
55 |
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4 |
100000-200000 |
57 |
59 |
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5 |
200000-300000 |
60 |
62 |
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6 |
300000-400000 |
63 |
65 |
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7 |
400000-500000 |
66 |
68 |
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8 |
500000以上 |
70 |
73 |
第十六條 參保居民跨年度住院的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在12月31日為其辦理中途結(jié)算手續(xù)。其上年度個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，本次全部住院費用計入上年度計算大病保險待遇；上年度個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用未超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，本次全部住院費用計入下一年度計算大病保險待遇。
第四章 服務(wù)管理和費用結(jié)算
第十七條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)以方便參保人員為原則，在參保繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核等環(huán)節(jié)與商業(yè)保險機構(gòu)進行銜接。
第十八條 承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司，應(yīng)完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，實行集中辦公，確保參保居民方便、及時享受居民大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。
第十九條 承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司應(yīng)建立經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險信息系統(tǒng)，并經(jīng)授權(quán)，依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。推進社會保障一卡通工程，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助有機銜接。
第二十條 承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民大病保險資金運行和賬戶管理情況報告制度，按季度向市人力資源社會保障、財政部門上報資金運行情況。
第二十一條 城鄉(xiāng)居民大病保險賬戶資金在扣除商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦成本后，有結(jié)余的支付商業(yè)保險機構(gòu)盈利率后，結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，超支部分由商業(yè)保險公司和居民醫(yī)?；鸱謸?dān)。超支5%以內(nèi)的，由商業(yè)保險公司和居民醫(yī)?；鸱謩e承擔(dān)50%；超支5%-10%的，由商業(yè)保險公司和居民醫(yī)?；鸱謩e承擔(dān)70%和30%；超支10%以上的，由商業(yè)保險公司單獨承擔(dān)。經(jīng)辦成本和盈利率按自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條 因政策性虧損或因突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不確定因素造成的大病保險資金虧損，由市人力資源和社會保障部門與商業(yè)保險公司協(xié)商確定補償方案，報市人民政府批準(zhǔn)。居民醫(yī)保基金結(jié)余不足以支付的，由各級財政予以解決。
第五章 監(jiān)督管理
第二十三條 市人力資源和社會保障行政部門應(yīng)建立考核制度，按照合同確定的考核目標(biāo)對商業(yè)保險機構(gòu)進行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業(yè)保險機構(gòu)履行合同，維護參保人信息安全，加強償付能力和市場行為的監(jiān)管力度，對違法違約行為及時進行處理。發(fā)改、財政、審計、民政等相關(guān)部門，要各負其責(zé)，加強監(jiān)督指導(dǎo)，確保大病保險工作平穩(wěn)運行。
第二十四條 商業(yè)保險公司應(yīng)充分發(fā)揮資金審核、醫(yī)院監(jiān)管和信息網(wǎng)絡(luò)等專業(yè)優(yōu)勢，與人力資源和社會保障部門密切配合，通過采取住院初期即行介入、中期醫(yī)療行為全程監(jiān)控、后期結(jié)算報銷審核的全程監(jiān)管模式，共同規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。
第二十五條 城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病醫(yī)療保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
第二十六條 承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重損害參保人權(quán)益的情況，人力資源和社會保障部門可提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
第二十七條 參保居民個人、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、商業(yè)保險公司及其工作人員違反醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，按社會保險法律法規(guī)及《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)督辦法》、《銀川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》等相關(guān)規(guī)定處理。
第六章 附 則
第二十八條 城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平由市人力資源和社會保障行政部門會同財政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、資金運行情況及國家、自治區(qū)政策適時調(diào)整。
第二十九條 本辦法自2014年 1月1日起施行。
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