廈府辦〔2006〕281號《廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（全文）

廈門市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知





廈府辦〔2006〕281號

各區(qū)人民政府，市直各委、辦、局：

由市勞動和社會保障局、市財(cái)政局聯(lián)合制定的《廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，已經(jīng)市政府常務(wù)會研究通過，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。



 

廈門市人民政府辦公廳

二○○六年十一月十六日

廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一條　為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，構(gòu)建和諧社會，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　本辦法所稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，是指政府主導(dǎo)，財(cái)政資助和居民繳費(fèi)相結(jié)合，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

第三條　本市行政區(qū)域內(nèi)，具有本市戶籍未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合下列條件之一，可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）男60周歲、女55周歲以上；

（二）持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員；

（三）持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇的人員。

第四條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持低水平、廣覆蓋的原則；堅(jiān)持保障水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持現(xiàn)收現(xiàn)付、收支平衡的原則；堅(jiān)持政府主導(dǎo)、個(gè)人自愿的原則。

第五條　市勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組織實(shí)施。財(cái)政、衛(wèi)生、民政、地稅、殘聯(lián)等有關(guān)部門應(yīng)協(xié)同勞動保障部門做好本辦法的實(shí)施工作。

社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。廈門市社會保險(xiǎn)管理中心（以下簡稱市社保中心）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用管理，并做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以及對區(qū)級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

第六條　符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)憑本人的居民身份證、戶口簿以及勞動保障部門規(guī)定的相關(guān)材料，向本人戶籍所在地的地方稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理登記申報(bào)手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第七條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金由政府補(bǔ)助的資金和參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)兩部分組成。

（一）財(cái)政部門按參保人數(shù)每人每年以上年度全市職工平均工資的1.8%予以補(bǔ)助，補(bǔ)助資金由市、區(qū)兩級財(cái)政分別承擔(dān)50%；

（二）參保個(gè)人按年繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市職工平均工資的0.7%。

戶籍關(guān)系從異地遷入本市不滿五年且符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，政府補(bǔ)助的資金和個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由參保個(gè)人承擔(dān)；戶籍關(guān)系遷入本市滿五年以后，政府補(bǔ)助的資金按本辦法的規(guī)定執(zhí)行。

第八條　持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民最低生活保障金的參保居民，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，免繳的部分由市、區(qū)兩級財(cái)政分別承擔(dān)50%。

持有《中華人民共和國殘疾人證》，經(jīng)合法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定完全喪失勞動能力或大部分喪失勞動能力的參保居民，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，免繳的部分由殘疾人就業(yè)保障基金全額承擔(dān)。

第九條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年的7月1日至次年的6月30日，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期為每年4月1日至5月30日。城鎮(zhèn)居民在申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)按規(guī)定辦理了參?；蚶m(xù)保登記手續(xù)，并向地方稅務(wù)機(jī)關(guān)繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，方可從當(dāng)年的7月起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

城鎮(zhèn)居民未在規(guī)定的申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)參?；蚶m(xù)保的，只能于下一年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保或續(xù)保繳費(fèi)手續(xù)。繳費(fèi)中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十條　城鎮(zhèn)居民參保后，由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其制發(fā)社會保障卡，作為城鎮(zhèn)參保居民就醫(yī)、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證。

參保居民患病時(shí)，應(yīng)持本人的社會保障卡到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第十一條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及支付范圍等，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十二條　在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保居民在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列辦法支付，其余部分由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，年度內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算：

（一）醫(yī)療費(fèi)用在5000元以下的部分，全部由參保個(gè)人承擔(dān)；

（二）醫(yī)療費(fèi)用在5000元以上，不滿10000元的部分，參保個(gè)人承擔(dān)50%；

（三）醫(yī)療費(fèi)用在10000元以上的部分，參保個(gè)人承擔(dān)30%。

第十三條　參保居民住院所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人用現(xiàn)金支付城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)：首次住院，三級、二級和一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為上年度全市職工平均工資的5%、3%和1%；二次及二次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)在首次住院的基礎(chǔ)上降低一個(gè)百分點(diǎn)，但不得低于上年度全市職工平均工資的1%。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用參保個(gè)人按下列辦法支付，其余部分由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，年度內(nèi)多次住院的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算：

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)以上10000元以下的醫(yī)療費(fèi)用，在三級、二級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，參保個(gè)人分別承擔(dān)45%、35%和25%；

（二）10000元至20000元的醫(yī)療費(fèi)用，在三級、二級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，參保個(gè)人分別承擔(dān)40%、30%和20%；

（三）20000元以上的醫(yī)療費(fèi)用，在三級、二級和一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，參保個(gè)人分別承擔(dān)35%、25%和15%。

第十四條　參保居民符合規(guī)定辦理家庭病床的，經(jīng)市社保中心審核批準(zhǔn)后，其發(fā)生的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人用現(xiàn)金支付城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)：三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為上年度全市職工平均工資的3%、2%、1%。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用參保個(gè)人按下列規(guī)定支付，其余由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：

（一）在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理的，參保個(gè)人承擔(dān)35%；

（二）在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理的，參保個(gè)人承擔(dān)25%；

（三）在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理的，參保個(gè)人承擔(dān)15%。

第十五條　在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，每一參保居民由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，與本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額一致；超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由市勞動保障行政部門會同財(cái)政部門另行制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法解決。

第十六條　在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)參保居民未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，可在下一醫(yī)保年度到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)體檢一次，具體辦法由市勞動保障行政部門另行制定。

第十七條　參保居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其他險(xiǎn)種、商業(yè)保險(xiǎn)公司、第三方責(zé)任人等支付的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再予以支付。

第十八條　市勞動保障行政部門會同市財(cái)政部門，可根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助辦法和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第十九條　參保居民因病情需要轉(zhuǎn)外地住院治療或長期居住異地就醫(yī)的，應(yīng)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外住院或異地就醫(yī)報(bào)備手續(xù)；不按規(guī)定辦理的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

參保居民轉(zhuǎn)外地住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%后，再按本辦法第十三條的規(guī)定支付。

參保居民在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十條　參保居民在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須在下一醫(yī)療保險(xiǎn)年度開始后的三個(gè)月內(nèi)（即9月30日前）結(jié)算完畢。除不可抗力因素外，超過辦理時(shí)間的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十一條　參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，憑本人的社會保障卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人自付的部分由個(gè)人用現(xiàn)金直接支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費(fèi)，并將各種檢查、治療及用藥情況在規(guī)定的憑證上記錄，提供醫(yī)療費(fèi)用清單，接受參保居民及有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)。在使用自費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先書面告知患者或其親屬。

第二十三條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶、專款專用、收支兩條線管理，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。市財(cái)政根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付情況核給相當(dāng)于2個(gè)月的支付周轉(zhuǎn)金。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年不足支付的部分，由市財(cái)政統(tǒng)籌解決。

第二十四條　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行中各相關(guān)方發(fā)生爭議時(shí)，由爭議方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可提請市勞動保障行政部門處理。

第二十五條　市、區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所需經(jīng)費(fèi)，列入財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政撥付。

第二十六條　本辦法自二〇〇七年一月一日起實(shí)施。

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