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《西安市人民政府辦公廳關于推行養(yǎng)老機構綜合責任保險的實施意見》
市政辦發(fā)〔2017〕5號
各區(qū)、縣人民政府，市人民政府各工作部門、各直屬機構：
為了提升養(yǎng)老機構責任意識和風險意識，強化養(yǎng)老機構內部管理，維護老年人合法權益，做好養(yǎng)老機構責任事故善后處理，根據省政府辦公廳《關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的實施意見》(陜政辦發(fā)〔2014〕133號)和市政府辦公廳《關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的實施意見》(市政辦發(fā)〔2015〕116號)精神，制定本實施意見。
一、基本原則
(一)政府推動原則。通過政府補助，引導養(yǎng)老機構參與，在全市范圍內推行養(yǎng)老機構綜合責任保險項目(以下簡稱綜合責任保險)，有效化解養(yǎng)老機構意外責任風險，為其健康可持續(xù)發(fā)展提供保障。
(二)多方參與原則。保險經紀公司、保險公司、養(yǎng)老機構等多方參與，形成政府與企業(yè)各司其職、協(xié)調配合、合作共贏的良好機制，提升社會服務能力和養(yǎng)老保障水平。
(三)低保費、保床位、統(tǒng)一投保原則。按照“低保費、保床位、統(tǒng)一投?！钡脑瓌t，制定統(tǒng)一保險方案，統(tǒng)一投保，使保障范圍更加全面，保險費用更加合理，確保全市養(yǎng)老機構所獲賠付標準一致，實現(xiàn)共同受益。
(四)市場化運作原則。綜合責任保險的推行采用市場化運作方式，由中標保險公司承保，實現(xiàn)投保養(yǎng)老機構意外責任風險的有效規(guī)避。
二、保險對象
所有取得《養(yǎng)老機構許可證》并依法辦理了登記手續(xù)的民營養(yǎng)老機構(含公建民營)，都可以投保綜合責任保險，投保人和被保險人均為養(yǎng)老機構。
三、保險費標準
各養(yǎng)老機構投保床位以實際投入使用的床位數(shù)為準。保險費按年度繳納，保險費標準通過招投標的方式確定。市財政按照保險費標準的40%給予補助，養(yǎng)老機構承擔60%。
四、招投標保險周期
保險經紀公司、保險公司均通過招投標方式確定，保險周期暫定為兩年，到期后通過招投標方式重新選擇保險公司。
五、保險責任及范圍
(一)在保險期限內，養(yǎng)老機構的服務對象發(fā)生意外事故導致住院、殘疾、身故，以及由此產生的緊急救援費用、配備輔助器具費用，保險公司按照保險協(xié)議負責賠償。
(二)在保險期限內，養(yǎng)老機構因保險事故被服務對象提起仲裁或訴訟的，需由養(yǎng)老機構支付的法律費用(保險事故鑒定費、查勘費、取證費、仲裁或訴訟費、案件受理費、律師費等)，保險公司按照保險協(xié)議負責賠償。
(三)在保險期限內，因養(yǎng)老機構的責任，造成除養(yǎng)老機構工作人員、服務對象及保險公司工作人員以外的第三者人身損害的，保險公司按照保險協(xié)議負責賠償。
(四)由不可抗力、行政司法行為或投保人、被保險人及其工作人員的故意等行為造成的損失、費用和責任，保險公司不負責賠償，具體內容見養(yǎng)老服務綜合責任保險條款。
(五)養(yǎng)老機構內部員工意外傷害不在此保險范圍內，養(yǎng)老機構可另外投保雇主責任保險。
(六)具體保險責任及范圍、賠償金額以保險協(xié)議為準。
六、投保、保全流程
(一)投保流程。
1.投保資料收取及審核。
投保的養(yǎng)老機構填寫《養(yǎng)老機構綜合責任保險財政補貼申請表》(以下簡稱《申請表》)和《養(yǎng)老機構綜合責任保險投保單》(以下簡稱《投保單》)并分別蓋章，隨同《養(yǎng)老機構許可證》復印件(加蓋機構公章)遞交至保險經紀公司。保險經紀公司對所交材料進行審核匯總后，將《養(yǎng)老機構綜合責任保險匯總表》(以下簡稱《匯總表》)和《申請表》遞交市民政局;將《投保單》原件、《養(yǎng)老機構許可證》復印件遞交至保險公司。市民政局收到投保信息后，將《匯總表》及《申請表》遞交至市財政局。
2.保險費繳納。
保險公司對投保資料審核無誤后，向各養(yǎng)老機構出具繳費通知書，養(yǎng)老機構在收到繳費通知書的10個工作日內將自付的保費匯至保險公司保費賬戶。保險經紀公司將各養(yǎng)老機構的繳費信息匯總后向市民政局送達繳費通知書。市民政局在收到繳費通知書后，協(xié)調市財政局于20個工作日內將政府補助的保險費撥付至保險公司保費賬戶。
3.保單和保險費發(fā)票出具。
保險公司收到保險費后3個工作日內，向保險經紀公司出具養(yǎng)老機構綜合責任保險保單、保費發(fā)票。保險經紀公司在3個工
作日內對保單和保費發(fā)票審核、復印、存檔后，將保單和養(yǎng)老機構自付部分保費發(fā)票送至各養(yǎng)老機構;將保單副本和政府資助部分保費發(fā)票送至市民政局。
(二)保全流程。
1.養(yǎng)老機構實際使用床位數(shù)超過投保床位數(shù)10%時，應及時通知保險經紀公司辦理保全手續(xù);保險公司收到完整的保全資料后10個工作日內出具批單;保險責任在保全申報次日零時起生效。保費按月計算，不足一月按一月計算，保全保費在一個保險期限結束后一個月內完成結算，養(yǎng)老機構自付全額保全保費，財政不予補貼。
2.新運營的養(yǎng)老機構，以實際投保床位數(shù)為投?；鶖?shù)。保費按月計算，不足一月按一月計算，養(yǎng)老機構自付部分在收到繳費通知書后10個工作日內匯至保險公司保費賬戶。政府補助部分隨下年度保費一并繳納。
3.保險期間停業(yè)的養(yǎng)老機構，自停業(yè)之日起退保，保險生效期間保費按月計算，不足一月按一月計算，養(yǎng)老機構自付的保費退至養(yǎng)老機構，政府補助的保費由保險公司年底清算后，轉到下年度保費結算。
七、保險理賠事項
(一)成立由保險經紀公司、保險公司專業(yè)理賠人員組成的養(yǎng)老機構綜合責任保險理賠服務工作組(以下簡稱理賠服務工作組)。負責受理日常理賠服務工作，包括日常咨詢、疑難解答、事故報案和投訴處理等保險服務事宜。
(二)成立由市民政局、保險經紀公司和保險公司等單位專家組成的政策性養(yǎng)老機構綜合責任保險爭議裁定小組(以下簡稱爭議裁定小組)。負責保險公司與投保人之間爭議案件的保險責任認定，理賠協(xié)商處理和裁決等工作。
(三)建立綜合責任保險獎勵制度。按照上年度保險責任事故賠付率及相關獎勵的規(guī)定，對養(yǎng)老機構自負保費部分予以降低。
(四)具體理賠流程以保險協(xié)議為準。
八、職責分工
(一)市民政局負責綜合責任保險的組織工作，委托保險經紀公司設計保險方案，定期對保險方案、保險理賠服務進行評估，形成長效評估與退出機制。審核全市養(yǎng)老機構床位投保數(shù)量，并做好年度本級財政補貼資金的預算。督促保險經紀公司做好養(yǎng)老機構投保及理賠工作，要求保險經紀公司建立信息數(shù)據庫，階段性分析責任事故原因。
(二)保險經紀公司負責提供專業(yè)咨詢和風險管理服務，在調研的基礎上，提供最適合、最優(yōu)惠的投保方案。協(xié)助養(yǎng)老機構辦理投保和保全手續(xù)，并在出險后協(xié)助養(yǎng)老機構向保險公司索賠。代表養(yǎng)老機構就有爭議的案件與保險公司進行協(xié)商談判，最大程度保障養(yǎng)老機構的合法權益，減少損失和索賠成本。建立養(yǎng)老機構綜合責任保險風險信息數(shù)據平臺，實時掌握養(yǎng)老機構動態(tài)與保險變更情況，每月5日前統(tǒng)計投保和理賠數(shù)據并報市民政局。協(xié)助進行保險方案宣傳及培訓，建立服務網絡，派駐基層服務專員，提供日常服務、協(xié)調解決重大理賠案件。
(三)養(yǎng)老機構作為綜合責任保險的責任主體和實施主體，負責辦理投保手續(xù)，提供實際使用床位和參保床位數(shù)量情況。發(fā)生理賠案件時，應在第一時間向保險經紀公司報案，并配合保險公司對意外責任傷害事件進行調查。提出索賠申請后，按合同要求收集相關資料，提交至保險公司審核，直至索賠兌現(xiàn)。
(四)市財政部門負責落實綜合責任保險補助資金。
九、有關要求
(一)加強領導，加快推進。綜合責任保險涉及全市養(yǎng)老機構切身利益，各區(qū)縣民政局、各養(yǎng)老機構要高度重視此項工作，及時部署、落實責任。
(二)加強宣傳，開展培訓。各區(qū)縣民政局要指導保險經紀公司做好宣傳工作，定期組織開展對養(yǎng)老機構的安全教育、風險管理及保險相關知識培訓，提升行業(yè)風險管理水平，鼓勵養(yǎng)老機構通過參保提高自身抗風險能力。切實降低養(yǎng)老機構風險。
(三)加強監(jiān)管，防范事故。各養(yǎng)老機構要進一步建立健全各項管理制度，加強機構管理，加大對雇員的安全教育，避免重大責任事故發(fā)生。
(四)加強管理，完善政策。保險經紀公司每年要定期將養(yǎng)老機構投保、理賠信息匯總并上報市民政局。針對出現(xiàn)的新情況、新問題，適時對政策進行調整和完善。
西安市人民政府辦公廳
2017年2月3日
公文相關附件: 市政辦發(fā)5
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