大政發(fā)〔2019〕31號(hào)《大連市人民政府關(guān)于印發(fā)大連市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》

《大連市人民政府關(guān)于印發(fā)大連市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》



大政發(fā)〔2019〕31號(hào)

各區(qū)市縣人民政府，各先導(dǎo)區(qū)管委會(huì)，市政府各委辦局、各直屬機(jī)構(gòu)，各有關(guān)單位：

《大連市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》業(yè)經(jīng)大連市第十六屆人民政府第五十九次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

大連市人民政府

2019年9月29日

　

　　 大連市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

　　第一章 總則

第一條 為保障我市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《國務(wù)院印發(fā)關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）以及《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（遼政發(fā)〔2019〕12號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

（一）城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，個(gè)人自愿，應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保；

（二）多方籌資，個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助；

（三）基金使用以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

第三條 大連市醫(yī)療保障行政部門是我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門。市、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作。

財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、民政、教育、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、退役軍人事務(wù)、稅務(wù)等有關(guān)部門，按照各自職責(zé)配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第四條 本辦法適用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的下列人員：

（一）具有我市戶籍或我市居住證，且年齡超過18周歲的城鄉(xiāng)非從業(yè)非全日制在讀居民（以下簡稱成年居民）。

（二）在我市行政區(qū)域內(nèi)中小學(xué)（包括職業(yè)高中、中專、技校）就讀的學(xué)生；其他具有我市戶籍或我市居住證未滿18周歲的居民；轉(zhuǎn)出戶籍前為我市戶籍的華僑未滿18周歲的子女（以下統(tǒng)稱未成年居民）。

（三）在我市行政區(qū)域內(nèi)的中央部委所屬、省屬和市屬普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所就讀的全日制學(xué)生（以下簡稱大學(xué)生）。

第二章 參保繳費(fèi)

第五條 符合參保條件的人員按自然年度（即每年1月1日至12月31日）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參保繳費(fèi)實(shí)行預(yù)繳制，預(yù)繳期為每年9月1日至12月31日。符合參保條件的人員在預(yù)繳期內(nèi)一次性繳納下一年度參保費(fèi)用后，于次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，大學(xué)生可按學(xué)制年度參保，按照入學(xué)時(shí)參保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納學(xué)制年數(shù)的保費(fèi)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收管理辦法由稅務(wù)部門另行制定。

第六條 符合條件的參保人員可以中途參保，中途參保人員應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并按照以下規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

（一）新生兒出生3個(gè)月內(nèi)參保并繳納出生當(dāng)年度保費(fèi)的，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）未在其他地區(qū)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在我市落戶當(dāng)年參保并繳納當(dāng)年度保費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）與單位解除勞動(dòng)合同的人員，在解除勞動(dòng)合同當(dāng)年參保并繳納當(dāng)年度保費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）享受醫(yī)療救助待遇的人員，辦理參保手續(xù)后，自參保手續(xù)辦理完畢之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（五）在我市中小學(xué)、高校和科研院所入學(xué)當(dāng)年預(yù)繳期內(nèi)隨所在學(xué)校參保繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，自當(dāng)年9月1日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（六）非個(gè)人原因?qū)е挛茨茉谝?guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)參保的人員，補(bǔ)繳當(dāng)年度保費(fèi)后，參照前款有關(guān)規(guī)定享受待遇。

第七條 符合條件的參保人員未在預(yù)繳期內(nèi)參保的，新生兒未在出生3個(gè)月內(nèi)參保的，可在繳費(fèi)年度的1至9月補(bǔ)繳當(dāng)年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自補(bǔ)費(fèi)滿2個(gè)月后的次月1日起開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條 勞動(dòng)年齡內(nèi)成年居民在我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間轉(zhuǎn)換參保險(xiǎn)種，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按以下辦法接續(xù)：

（一）參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在繳費(fèi)年度內(nèi)隨用人單位參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，繳費(fèi)次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自動(dòng)中止。其中，在轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種當(dāng)年，參保人員與單位解除勞動(dòng)合同，并中斷繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，中斷職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間恢復(fù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在繳費(fèi)年度內(nèi)靈活就業(yè)的，應(yīng)在預(yù)繳期內(nèi)停繳下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并于次年1月以靈活就業(yè)人員身份繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自次年1月1日起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，轉(zhuǎn)換參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，應(yīng)在預(yù)繳期內(nèi)繳納下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自當(dāng)年12月起停繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從次年1月1日起轉(zhuǎn)換為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，享受醫(yī)療救助待遇人員可自愿隨時(shí)轉(zhuǎn)換參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，自轉(zhuǎn)換參保手續(xù)辦理完畢之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第九條 參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大學(xué)生在校就讀期間應(yīng)征入伍的，其入伍后未享受保險(xiǎn)待遇的時(shí)間順延至返校就讀，在應(yīng)征入伍期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

　　第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在預(yù)繳期或逾期參保等待期內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)往外地、就業(yè)轉(zhuǎn)為職工醫(yī)?；颢@得醫(yī)療救助參保資助的，可憑死亡證明、轉(zhuǎn)移接續(xù)和參保憑證等向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)退回預(yù)繳的下一年度或補(bǔ)繳的當(dāng)年度保費(fèi)。

　　第三章 基金的籌集和管理

第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源：

（一）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）基金利息收入和增值收入；

（三）財(cái)政補(bǔ)助；

（四）其他收入。

　　第十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門和市財(cái)政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和我市情況確定，每年向社會(huì)公布。

第十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收，納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

　　第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金由戶籍地（非我市戶籍由居住地）財(cái)政承擔(dān)，按照醫(yī)療保障支出責(zé)任市級(jí)分檔分擔(dān)辦法，市財(cái)政對(duì)各區(qū)市縣（先導(dǎo)區(qū)）給予補(bǔ)助。

大學(xué)生參保所需政府補(bǔ)助資金，按照高校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。

第十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)等制度，做好基金的管理和支付工作。

　　第十六條 審計(jì)機(jī)關(guān)按照職責(zé)，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督。

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第十七條 城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和政府補(bǔ)助資金，全部用于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶，不累計(jì)計(jì)算繳費(fèi)年限，繳費(fèi)當(dāng)期享受相關(guān)待遇。本辦法實(shí)施前低保人員繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限，在其退休時(shí)，可折半計(jì)入其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

　　第十八條 下列費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）其他按照國家和省有關(guān)規(guī)定不予支付的。

　　第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按照《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》，以及國家和省有關(guān)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院發(fā)生的支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按照一定比例支付。具體如下：

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)

1.未成年居民、大學(xué)生按照三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)及?？漆t(yī)院、一級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同）及護(hù)理院分別為300元、200元、100元和100元。

2.成年居民按照大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和附屬第二醫(yī)院、三級(jí)甲等醫(yī)院（不含大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和附屬第二醫(yī)院）、其他三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)及專科醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及護(hù)理院分別為1200元、850元、600元、500元、300元和100元。

3.參保人員符合異地轉(zhuǎn)診或急診、急救條件，按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，在異地或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元；未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的（含參保人員由異地轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，下同）起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元。

4.參保人員在市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由低等級(jí)轉(zhuǎn)往高等級(jí)醫(yī)院，應(yīng)自付住院起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分；由高等級(jí)轉(zhuǎn)往低等級(jí)醫(yī)院，不再自付住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

5.惡性腫瘤化療、肝硬化失代償期、精神病、傳染病住院起付標(biāo)準(zhǔn)，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）統(tǒng)籌基金支付比例

1.未成年居民、大學(xué)生按照三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)及?？漆t(yī)院、一級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及護(hù)理院分別為70%、80%、85%和90%;

2.成年居民在三級(jí)甲等醫(yī)院住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上保內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段支付：2萬元及以下的部分支付比例為50%、2萬元以上的部分支付比例為65%;在其他三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)及專科醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及護(hù)理院支付比例分別為65%、75%、80%和85%.

3.參保人員符合異地轉(zhuǎn)診或急診、急救條件，按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，在異地或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，未成年人、大學(xué)生支付比例為70%;成年居民支付比例為50%.未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，未成年居民、大學(xué)生支付比例為60%,成年居民支付比例為40%.

（三）年度最高支付限額

未成年居民、大學(xué)生為20萬元；成年居民為15萬元。

　　第二十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)女性參保人員住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行直接結(jié)算。異地生育的參保人員，無須辦理異地就醫(yī)手續(xù)，統(tǒng)籌基金僅按3000元標(biāo)準(zhǔn)定額支付住院分娩醫(yī)療費(fèi)用。

第二十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（在我市中小學(xué)和高校就讀的學(xué)生和持居住證參保人員除外）在異地居住1年以上的，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地安置，異地安置人員醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算等相關(guān)規(guī)定按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十三條 大學(xué)生在法定假日、寒暑假期間或因病休學(xué)期間，在戶口所在地住院治療發(fā)生的支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按我市住院治療標(biāo)準(zhǔn)支付；在非戶口所在地住院治療發(fā)生的支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)診異地住院治療標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第二十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在門診發(fā)生的普通門診、門診特慢病等醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。具體病種、支付標(biāo)準(zhǔn)等由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金情況另行確定。

第二十五條 已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在繳費(fèi)年度內(nèi)身份轉(zhuǎn)換為醫(yī)療救助參保資助人員的，在上年度預(yù)繳期個(gè)人已經(jīng)繳納的保費(fèi)不退。

第二十六條 建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

　　第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

　　第二十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務(wù)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位承擔(dān)。

第二十八條 各定點(diǎn)單位應(yīng)按照本辦法和服務(wù)協(xié)議規(guī)定向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供服務(wù)，并建立與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)、就醫(yī)、結(jié)算、監(jiān)督等管理辦法，以及違規(guī)、違法責(zé)任追究等按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本辦法和服務(wù)協(xié)議規(guī)定做好參保人員服務(wù)工作，簡化手續(xù)、提高效率，提升參保人員服務(wù)體驗(yàn)。

第六章 附則

第三十一條 本辦法未盡事宜，參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十二條 本辦法自2020年1月1日起執(zhí)行?！洞筮B市人民政府關(guān)于印發(fā)大連市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（大政發(fā)〔2010〕4號(hào)）同時(shí)廢止。

相關(guān)解讀：《大連市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》解讀

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