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《錦州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)錦州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知》
錦政辦發(fā)〔2018〕76號(hào)
各縣（市）區(qū)人民政府（管委會(huì)），市政府有關(guān)部門：
《錦州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
錦州市人民政府辦公室
2018年8月13日
錦州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）精神，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，結(jié)合我市實(shí)際，特制訂本實(shí)施方案。
一、總體要求和基本原則
（一）總體要求
建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ，按照“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，堅(jiān)持互助共濟(jì)、費(fèi)用共擔(dān)，以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余、基金收入預(yù)算適度增長的原則，建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保服務(wù)管理、基金管理相統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
（二）基本原則
1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是完善全民醫(yī)保體系和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
2.立足基本、保障公平。立足全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民和基金承受能力，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
3.同步實(shí)施、平穩(wěn)推進(jìn)。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，理順管理體制與市級(jí)統(tǒng)籌同步，統(tǒng)一信息系統(tǒng)與優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)同步，扎實(shí)推進(jìn)整合工作。加強(qiáng)制度銜接，確保工作順暢接續(xù)，保持政策穩(wěn)定，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇得到保障，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。
4.創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。落實(shí)政府責(zé)任，完善管理機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。
二、提高統(tǒng)籌層次
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。
三、統(tǒng)一醫(yī)保政策
（一）統(tǒng)一覆蓋范圍
除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員外，均納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍，確保城鄉(xiāng)居民應(yīng)保盡保，其中困難群眾參保率達(dá)到100%。城鄉(xiāng)居民不能同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
（二）統(tǒng)一籌資政策
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅(jiān)持多渠道籌資，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。建立與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)按照國家和省規(guī)定的籌資政策執(zhí)行，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金除中央、省財(cái)政補(bǔ)貼的部分外，其余部分按政策由市、縣（市）區(qū)分級(jí)承擔(dān)納入各級(jí)財(cái)政年度預(yù)算，財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)、足額撥付到位。
個(gè)人按年繳費(fèi)，城鄉(xiāng)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，個(gè)人繳費(fèi)不低于國家規(guī)定最低標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)保局和財(cái)政局按規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。
政府資助城鄉(xiāng)困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。對(duì)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、重癥殘疾人員參保按個(gè)人繳費(fèi)額給予全額資助；對(duì)建檔立卡貧困人口參保根據(jù)實(shí)際情況給予定額資助，脫貧后仍享受政策兩年；對(duì)低收入對(duì)象按個(gè)人繳費(fèi)額的60%給予資助。同一人員同時(shí)符合多種資助繳費(fèi)政策時(shí)，按照就高不就低的原則享受一種資助政策，不得重復(fù)資助。
（三）統(tǒng)一保障待遇
遵循保障適度、收支平衡的原則，綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、醫(yī)療消費(fèi)水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)指數(shù)等因素，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金普通、特慢病門診和住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、重大疾病保障范圍，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用。完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一補(bǔ)償政策，根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整；因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由市政府統(tǒng)一安排解決。
（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄
統(tǒng)一執(zhí)行《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》。
（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理
執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理辦法，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。
（六）統(tǒng)一基金管理
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入市級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，獨(dú)立核算、?？顚Ｓ谩?018年起中央和省、市、縣（市）區(qū)承擔(dān)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金、征繳的參保（合）居民個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)一于每年10月底歸集到市基金財(cái)政專戶。歷年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余基金2018年底上劃市財(cái)政專戶，上劃后審計(jì)確認(rèn)。執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。制定適合我市實(shí)際的醫(yī)保付費(fèi)方式。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控。加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，確?；鹌椒€(wěn)安全運(yùn)行。
三、提升服務(wù)效能
1. 優(yōu)化經(jīng)辦流程。建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)、村的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為城鄉(xiāng)居民辦理參保繳費(fèi)等手續(xù)提供便捷服務(wù)。全面推行社會(huì)保障卡應(yīng)用，即時(shí)結(jié)報(bào)參保居民看病就醫(yī)費(fèi)用。建立異地就醫(yī)協(xié)管機(jī)制和即時(shí)結(jié)算合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算。推進(jìn)電子醫(yī)保建設(shè)，暢通城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理渠道。
2. 整合信息系統(tǒng)。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。
四、提高醫(yī)保管理水平
（一）繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。全面推行以醫(yī)保基金總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式。通過醫(yī)保支付方式改革引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，建立風(fēng)險(xiǎn)控制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。
（二）強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管。構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方監(jiān)督、相互制約的醫(yī)保監(jiān)管制衡體系。建立第三方審核機(jī)制。強(qiáng)化權(quán)力制約，建立待遇支付、稽核審計(jì)、違規(guī)處理三方制衡機(jī)制。實(shí)行信用管理，促進(jìn)定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠信服務(wù)。運(yùn)用信息化監(jiān)控手段，實(shí)施醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控。嚴(yán)肅查處套保騙保等違規(guī)違法行為。
五、組織實(shí)施
市政府成立錦州市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由分管市長安錦香擔(dān)任，成員單位有市委宣傳部、市編委辦、市教育局、市民政局、市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市醫(yī)管局、市扶貧辦等。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，地點(diǎn)在市醫(yī)管局，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。
（一）明確責(zé)任分工
1.各縣（市）區(qū)政府（管委會(huì)）及有關(guān)部門要認(rèn)真組織做好參保登記和保費(fèi)征繳工作，確保應(yīng)保盡保，將城鄉(xiāng)居民參保工作納入政府績效考核。
各縣（市）區(qū)政府（管委會(huì)）負(fù)責(zé)本級(jí)政府補(bǔ)助資金籌集、基金出現(xiàn)不足時(shí)給予補(bǔ)貼。按市本級(jí)，黑山、北鎮(zhèn)、凌海、義縣、濱海新區(qū)（以下簡稱“各縣（市）區(qū)”）分賬核算。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，從全市當(dāng)期收入提取5%－10%，用于基金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)合理調(diào)劑使用，待成熟時(shí)再統(tǒng)一管理。出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的各縣（市）區(qū)當(dāng)期基金不足時(shí)使用累計(jì)結(jié)余基金，累計(jì)結(jié)余基金不足時(shí)，使用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，政府和基金按4：6承擔(dān)，超過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金時(shí)由各縣（市）區(qū)政府（管委會(huì)）承擔(dān)。
2.編制部門負(fù)責(zé)在整合過程中合理調(diào)整人員編制。
3.醫(yī)管部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策制定及組織實(shí)施。
4.衛(wèi)計(jì)部門要監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，協(xié)助醫(yī)管部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接和網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行、信息安全工作。
5.人社部門要協(xié)助醫(yī)管部門做好網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行、信息安全、社會(huì)保障卡制作發(fā)放工作。
6.財(cái)政部門要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理工作，籌集城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金，負(fù)責(zé)縣（市）區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金上解及基金撥付工作，保障制度整合所需經(jīng)費(fèi)。
7.民政、扶貧部門負(fù)責(zé)困難群眾參保工作，配合相關(guān)部門做好醫(yī)保扶貧政策的落實(shí)和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算等工作。
8.教育部門、駐錦大（中）專院校負(fù)責(zé)在校學(xué)生的參保繳費(fèi)等相關(guān)工作。
（二）做好宣傳引導(dǎo)
加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。積極宣傳我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作成效和改革進(jìn)展，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。
本方案自2019年1月1日起執(zhí)行，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度、原新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)文件同時(shí)廢止。
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