《汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》汕頭市人民政府令第184號（全文）

汕頭市人民政府令第184號

《汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2018年8月9日汕頭市人民政府第十四屆31次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2018年10月1日起施行。



 

市長

2018年8月15日



 

汕頭經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法


 

第一章　總則

第一條　為建立健全本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)療保險(xiǎn)）工作，適用本辦法。

第三條　本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員，可以按照本辦法參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）具有本市戶籍且不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的城鄉(xiāng)居民；

（二）在本市行政區(qū)域內(nèi)各類高等學(xué)校、科研機(jī)構(gòu)、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校就讀的全日制非本市戶籍在校學(xué)生；

（三）不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的本市居住證持有人；

（四）已在本市參保的外來務(wù)工人員其共同生活的學(xué)齡前子女。

按照本辦法參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱參保人。

第四條　居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合、權(quán)利和義務(wù)相對等、保障水平與社會發(fā)展水平相適應(yīng)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)相結(jié)合的原則。

第五條　市人民政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

市社會保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)全市居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，組織實(shí)施本辦法。

各區(qū)（縣）人民政府、鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各村（居）民委員會協(xié)助做好轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)基金）的籌集、待遇的給付及經(jīng)辦工作協(xié)調(diào)等居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)督、農(nóng)業(yè)、公安、審計(jì)、民政、教育、稅務(wù)、殘聯(lián)等部門，按照各自職責(zé)做好居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
 

第二章　醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳

第六條　本市設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，主要由居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和政府的補(bǔ)助組成。

第七條　醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并實(shí)行市級統(tǒng)籌，財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ谩?br />
醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由市、區(qū)（縣）財(cái)政按一定比例分擔(dān)，具體辦法另行制定。

第八條　參保人應(yīng)當(dāng)繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡稱保險(xiǎn)費(fèi)）按年度籌集。逐步建立個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與本市上年度城鄉(xiāng)居民可支配收入相掛鉤機(jī)制。個人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況等確定并向社會公布。

大中專院校在校學(xué)生參保的財(cái)政補(bǔ)助資金按所在院校隸屬關(guān)系，由同級財(cái)政安排。

第九條　符合條件享受政府資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍城鄉(xiāng)居民，個人應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)由戶籍所在區(qū)（縣）的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金全額資助。

第十條　市、區(qū)（縣）政府在參保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)和國家、省給予定額補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，按不低于省、市規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，以市與區(qū)（縣）政府現(xiàn)行財(cái)政分擔(dān)體制為基礎(chǔ)，給予定額補(bǔ)助。

第十一條　參保人參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，原則上應(yīng)當(dāng)以家庭為參保單位，向戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障服務(wù)所辦理參保手續(xù)，在社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行開設(shè)繳費(fèi)賬戶后，城鄉(xiāng)居民個人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其繳費(fèi)賬戶直接扣取。參保人也可向村（居）民委員會統(tǒng)一登記、造冊，由村（居）民委員會憑名冊到戶籍所在地鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障服務(wù)所辦理參保手續(xù)，并由村（居）民委員會代收代繳保險(xiǎn)費(fèi)。

本市居住證持有人及符合條件的非本市戶籍學(xué)齡前兒童由其監(jiān)護(hù)人向居住地所在轄區(qū)鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障服務(wù)所辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納保險(xiǎn)費(fèi)。

在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一向?qū)W校所在區(qū)（縣）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參保繳費(fèi)。

第十二條　參保人辦理參保手續(xù)、繳納保險(xiǎn)費(fèi)的期間為每年9月1日至12月10日。已辦理保險(xiǎn)費(fèi)由指定銀行代扣的參保人未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)辦理停保手續(xù)的，保險(xiǎn)費(fèi)由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)按規(guī)定扣?。灰騾⒈Ｈ速~戶問題而未能成功扣費(fèi)的，視為自動停保。

第十三條　下列居民可以在當(dāng)年度或者辦理相關(guān)手續(xù)的3個月內(nèi)辦理中途參保手續(xù)，繳納剩余月份的保險(xiǎn)費(fèi)：

（一）困難居民；

（二）新入（遷入）本市戶籍人員；

（三）中途轉(zhuǎn)入本市就讀的在校學(xué)生或者當(dāng)年度畢業(yè)的本市戶籍大中專院校學(xué)生；

（四）終止職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的本市戶籍人員；

（五）本市戶籍的退役士兵；

（六）本市戶籍刑滿釋放人員；

（七）其他符合規(guī)定的人員。
 

第三章　居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和就醫(yī)管理

第十四條  參保人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳納下一年度保險(xiǎn)費(fèi)的，自下一年度的1月1日起至12月31日止，享受相應(yīng)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人年度中途辦理參保手續(xù)的，自繳納保險(xiǎn)費(fèi)的當(dāng)月1日起至當(dāng)年12月31日止，享受相應(yīng)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十五條　新生兒出生時(shí)其母親已參加本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)或者職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，新生兒在出生年度內(nèi)按規(guī)定享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

新生兒在出生3個月內(nèi)參保的，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇可追溯至其出生之日。

第十六條　參保人在參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)期間就業(yè)（含靈活就業(yè)）并參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且符合條件可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，只能享受職工或者居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不得同時(shí)享受該兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十七條  居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍：

（一）普通門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療費(fèi)用；

（二）門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用；

（三）在門（急）診搶救無效死亡的基本醫(yī)療費(fèi)用；

（四）家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用；

（五）住院基本醫(yī)療費(fèi)用；

（六）國家、省、市規(guī)定的其它醫(yī)療費(fèi)用。

第十八條　下列情況發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人按規(guī)定共同支付：

（一）參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（二）參保人因急診（癥）搶救需要就近在非本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（三）因病情需要，參保人按規(guī)定轉(zhuǎn)到外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。

參保人已辦理常住異地就醫(yī)手續(xù)并在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，視同在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第十九條　參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由參保人自付。

參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。參保人在非本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

參保人一個年度內(nèi)因惡性腫瘤、精神病、血友病或者再生障礙性貧血在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院就醫(yī)的，只需支付首次住院時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用。

參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，按一次住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用，轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳差額部分費(fèi)用。

第二十條  參保人住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：

（一）參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者因急診（癥）搶救需要而在本市非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，三級、二級、一級及以下醫(yī)院對應(yīng)的支付比例分別為65%、80%、90%；

（二）參保人辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，支付比例為55%；

（三）參保人未辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，或者因急診（癥）搶救需要在外地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，支付比例為40%。

第二十一條　參保人在門（急）診搶救無效死亡發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法第二十條規(guī)定的報(bào)銷比例支付。

第二十二條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人門診特定病種、門（急）診搶救無效死亡、設(shè)立家庭病床、住院等發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)最高支付限額根據(jù)其連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間確定，具體是：

（一）連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在12個月以下的，年度累計(jì)最高支付限額為10萬元；

（二）連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在12個月以上的，年度累計(jì)最高支付限額為20萬元。

連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間是指從參保繳費(fèi)當(dāng)月至其醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生當(dāng)月的實(shí)際參保繳費(fèi)時(shí)間。參保人由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保且中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過3個月的，計(jì)算支付限額時(shí)，其原職工醫(yī)保的連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間可以累計(jì)計(jì)算。

隨母享受待遇的新生兒，年度最高支付限額按第一款第（一）項(xiàng)執(zhí)行。

第二十三條　居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。除病情需要、急診（癥）搶救、參保人常住異地外，參保人應(yīng)在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人異地就醫(yī)的，應(yīng)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。具體規(guī)定如下：

（一）參保人因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)辦理異地就診手續(xù)并必須轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且優(yōu)先轉(zhuǎn)往本市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）大學(xué)生在假期、休學(xué)或者實(shí)習(xí)期間，在家庭所在地或者實(shí)習(xí)所在地當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，視為在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（三）參保人常住異地（連續(xù)6個月以上）的，可向戶籍所在地區(qū)（縣）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理常住異地就醫(yī)備案手續(xù)。

第二十四條  參保人在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于個人支付的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬，再與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。特殊情況下，基本醫(yī)療費(fèi)用不能記賬的，由參保人先墊付后，再到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理現(xiàn)金報(bào)銷手續(xù)。

第二十五條　參保人住院就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用由參保人墊付的，應(yīng)當(dāng)于出院之日起12個月內(nèi)到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予受理。

第二十六條　參保人住院就醫(yī)的時(shí)間跨年度，并已按規(guī)定繳納下一個年度保險(xiǎn)費(fèi)的，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按年度分段計(jì)算，跨年度住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人住院就醫(yī)的時(shí)間跨年度，但未繳納下一個年度保險(xiǎn)費(fèi)的，其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的截止時(shí)間為繳費(fèi)年度最后一日。

第二十七條　參保人因下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（二）非因急診（癥）搶救在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；

（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等按規(guī)定由第三方支付的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家或者省規(guī)定不屬居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的。

第二十八條　醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人就醫(yī)的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按照國家、省和市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
 

第四章　法律責(zé)任

第二十九條　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第三十條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店等社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店等社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議。直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第三十一條　社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令改正；給醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

（一）未履行法定職責(zé)的；

（二）未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時(shí)支付居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等社會保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；

（五）有違反社會保險(xiǎn)法律、法規(guī)的其他行為的。

第三十二條 違反本辦法，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營的，由社會保險(xiǎn)行政部門、財(cái)政部門、審計(jì)機(jī)關(guān)責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第三十三條 社會保險(xiǎn)行政部門和其他有關(guān)行政部門、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第三十四條 國家工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第三十五條　違反本辦法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
 

第五章　附則

第三十六條　居民醫(yī)療保險(xiǎn)按自然年度結(jié)算，每年的1月1日至12月31日為一個結(jié)算年度。

第三十七條　參保人普通門診、門診特定病種、設(shè)立家庭病床發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，具體辦法另行制定。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法另行制定。

參保人常住異地、異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診、備案及現(xiàn)金報(bào)銷等具體辦理程序、管理辦法由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第三十八條　保險(xiǎn)費(fèi)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等需要調(diào)整時(shí)，由市社會保險(xiǎn)行政部門擬訂調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

第三十九條　本辦法所稱基本醫(yī)療費(fèi)用是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和藥品目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用。

本辦法所稱的參保人醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生當(dāng)月，按醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生的時(shí)間計(jì)算。除特別說明外，本辦法所稱的“以上”不包括本數(shù)、“以下”包括本數(shù)。

第四十條  國家和省對特殊群體享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第四十一條  本辦法自2018年10月1日起施行。 

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本文關(guān)鍵詞： 汕頭, 經(jīng)濟(jì)特區(qū), 城鄉(xiāng), 居民, 基本, 醫(yī)療保險(xiǎn), 辦法, 汕頭市人民政府令, 第184號, 全文