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中山市人民政府辦公室關于印發(fā)中山市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知
中府辦〔2017〕56號
火炬開發(fā)區(qū)管委會，翠亨新區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市各有關單位：
現(xiàn)將《中山市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。
中山市人民政府辦公室
2017年12月13日
中山市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案
為切實保障參保人員合法權益，有效規(guī)范醫(yī)療服務行為，科學控制醫(yī)療費用增長，促進醫(yī)療機構健康發(fā)展，根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》（粵府辦〔2017〕65號）精神，結合我市實際，制定本方案。
一、工作目標
進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，健全完善以“總額控制、病種分值付費”為主，按“人頭付費、床日付費、病種限額（定額）付費”為輔的復合式付費機制，積極探索按疾病診斷相關分組付費（DRGs），形成總額控制管理下的復合式付費方式，保障基本醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展。
完善按病種付費標準動態(tài)調整機制，擴大實施日間手術按病種付費的病種數(shù)及覆蓋面。2017年底，全市按病種付費的病種不少于1500個。到2020年，全市按病種付費的病種不少于2500個，進一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，全面建立符合我市醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系，適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式。
二、主要任務
（一）強化醫(yī)療保險基金管理。
強化醫(yī)保基金預算管理，科學編制支出預算。預算編制堅持“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則。醫(yī)療保險基金預算經市人大批準，由社保經辦機構具體執(zhí)行。社保經辦機構應嚴格按照批準的預算和規(guī)定的程序執(zhí)行。醫(yī)療保險基金預算不得隨意調整，在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基金預算調整方案，經批準后執(zhí)行。（責任單位：市人力資源社會保障局、市財政局，注明“分別負責”的由各部門按職責分別牽頭，其余無特別說明的改革內容工作任務，由排第一位的部門牽頭，下同）
（二）進一步完善按病種付費制度。
進一步完善按病種付費范圍，在全省率先實現(xiàn)按病種付費覆蓋絕大多數(shù)病種。逐步擴大按病種付費的日間手術病種數(shù)及覆蓋面，將日間手術按病種付費工作擴展至所有符合條件的定點醫(yī)療機構；參保人住院手術前在同一醫(yī)療機構的門診必需檢查檢驗費用可納入當次病種收付費結算范圍。積極協(xié)同推進分級診療或雙向轉診制度的建立，配合推進家庭醫(yī)生等工作開展。學習借鑒廣州、深圳開展按疾病診斷相關分組付費工作的經驗，按省統(tǒng)一部署逐步開展按疾病診斷相關分組付費。到2020年，形成總額預算管理下的復合式付費方式，保障基本醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展。（責任單位：市人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生局）
（三）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。
健全完善門診統(tǒng)籌按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的付費方式，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施標準，合理確定支付比例。開展糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等特殊慢性病在門診治療按人頭付費，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構做好健康管理。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費。（責任單位：市人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生局）
（四）實施適合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的支付方式。
建立醫(yī)保“總額預付、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，推動優(yōu)質資源下沉基層，提高定點醫(yī)療機構加強管理、控制成本和提高質量的積極性和主動性。在醫(yī)聯(lián)體內轉診住院的患者，可連續(xù)計算起付線，不降低相應級別醫(yī)療機構醫(yī)保政策規(guī)定住院醫(yī)療費用報銷比例。全面推開同級醫(yī)療機構、醫(yī)聯(lián)體內的醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查結果互認，并實現(xiàn)檢驗檢查資源共享。（責任單位：市人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生局分別負責）
（五）強化醫(yī)療服務監(jiān)管。
在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施標準基礎上，針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控指標。從2018年起，逐步將住院率、轉診轉院率、次均費用、參保人自費率、病種變異率、重復住院率、外購藥品、患者滿意度等指標納入定點服務協(xié)議考核指標體系。強化對醫(yī)療機構費用的控制和質量的監(jiān)管，切實保障參保人權益。
建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開。充分利用信息管理系統(tǒng)，強化對醫(yī)療質量和醫(yī)療費用的監(jiān)控，將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結果與醫(yī)保實際付費掛鉤。門診和住院人次均醫(yī)藥費用不超過全省同級同類醫(yī)院平均水平。（責任單位：市人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生局分別負責）
（六）落實藥品集中采購政策。
按省的統(tǒng)一部署，落實藥品集中采購。從2018年開始，社保經辦機構應及時分析公立醫(yī)院藥品采購計劃和采購預算，合理確定藥品采購范圍，落實帶量采購。遵循臨床常用必需、劑型規(guī)格適宜、包裝使用方便的原則，推進藥品劑型、規(guī)格、包裝標準化，努力提高藥品采購和使用集中度。全面推進信息公開，定期公布醫(yī)院藥品采購價格、數(shù)量、藥品生產經營企業(yè)配送到位率、不良記錄等情況。（責任單位：市人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生局）
三、保障措施
（一）加強組織領導。
深化醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療保障體系建設的重要組成部分，是維護醫(yī)療保險基金安全、保障民生的重要內容，各相關部門要高度重視，重點抓好醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療服務價格、公立醫(yī)院運行機制、分級診療等政策的銜接，并納入醫(yī)改工作總體部署，深入研究，穩(wěn)妥推進，力求實效。
（二）明確部門職責分工。
1．人力資源社會保障部門：牽頭推進醫(yī)保支付方式改革，加強醫(yī)保基金預算管理，合理規(guī)范調整待遇政策，按照國家、省要求做好藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準工作，健全醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構之間的付費標準動態(tài)調整機制。
2．衛(wèi)生計生部門：加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，研究制訂和落實分級診療等制度規(guī)范，切實加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管；指導各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構開展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁管理，實現(xiàn)全市范圍內醫(yī)療機構疾病分類編碼、醫(yī)療服務操作編碼的統(tǒng)一。
3．發(fā)展改革部門：合理核定醫(yī)療服務價格，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，加強對醫(yī)藥價格的監(jiān)管，防止醫(yī)藥價格不合理上漲。
4．財政部門：加強與各相關部門的聯(lián)系協(xié)調，強化對醫(yī)?；痤A算編制、執(zhí)行（支付）、調整的監(jiān)督。
5．市醫(yī)改領導小組其他相關部門密切配合，積極支持深化醫(yī)保支付方式改革。
（三）強化政策落實和輿論導向。
市人力資源社會保障局要確保各項改革措施有效落實，確保醫(yī)療保險基金運行可持續(xù)，保障人民群眾的根本利益。同時，做好政策宣傳解讀，各部門應當步調一致，統(tǒng)一宣傳口徑，堅持正確輿論導向，為改革推行營造良好輿論氛圍。
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