沈政發(fā)〔2019〕19號(hào)《沈陽(yáng)市人民政府關(guān)于印發(fā)沈陽(yáng)市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知》

《沈陽(yáng)市人民政府關(guān)于印發(fā)沈陽(yáng)市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知》






沈政發(fā)〔2019〕19號(hào)

各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府有關(guān)部門、有關(guān)直屬單位：

現(xiàn)將《沈陽(yáng)市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

沈陽(yáng)市人民政府

2019年9月26日

（此件公開發(fā)布）

沈陽(yáng)市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案

為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（遼政發(fā)〔2019〕12號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┖托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）兩項(xiàng)制度，建立“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一機(jī)構(gòu)人員”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┲贫?，逐步建立起保障公平、管理規(guī)范、服務(wù)高效的全民醫(yī)保制度，推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展。2019年年底前，完成整合經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；2020年1月1日起，在全市行政區(qū)域內(nèi)全面實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

二、基本原則

（一）統(tǒng)籌規(guī)劃，整體銜接。把整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排、系統(tǒng)規(guī)劃，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的銜接，強(qiáng)化制度的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。

（二）立足基本，保障公平。立足全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，致力于消除城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇和政策差距，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇和大病保險(xiǎn)待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

（三）穩(wěn)步實(shí)施，有序推進(jìn)。加強(qiáng)工作銜接，理順管理體制，規(guī)范政策制度，提升管理服務(wù)。市、區(qū)縣（市）兩級(jí)同步開展整合工作，做到人員隊(duì)伍不亂、經(jīng)辦服務(wù)不斷，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)?；鸢踩?、政策銜接有序、制度運(yùn)行平穩(wěn)。

（四）創(chuàng)新機(jī)制，提升效能。建立完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和經(jīng)辦服務(wù)體系。嚴(yán)格基金管理，加強(qiáng)審計(jì)和監(jiān)督，防控基金風(fēng)險(xiǎn)。建立覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，提升經(jīng)辦管理服務(wù)效能。

三、主要任務(wù)

（一）整合基本醫(yī)保制度。

1.統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。

2.統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)組織給予扶持或資助。城鄉(xiāng)低保人員、特困人員、建檔立卡人員、孤兒和重度殘疾人員，個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助。城鄉(xiāng)低保邊緣戶人員，按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的60%由政府給予補(bǔ)助。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家和省規(guī)定實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定，每年向社會(huì)公布。

3.統(tǒng)一保障待遇。城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和政府補(bǔ)助資金，全部用于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶，原則上不累計(jì)計(jì)算繳費(fèi)年限，繳費(fèi)后按照相關(guān)政策享受待遇。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等待遇標(biāo)準(zhǔn)，遵循保障適度、收支平衡、均衡城鄉(xiāng)保障待遇的原則確定。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民按照一定比例分擔(dān)。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。在一個(gè)自然年度內(nèi)，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)且符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤(rùn)性肺結(jié)核、慢性纖維空洞性肺結(jié)核4種疾病不設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

在本市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診統(tǒng)籌患者，設(shè)立門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)和支付限額。

4.統(tǒng)一醫(yī)保目錄。全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一執(zhí)行遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄及相關(guān)規(guī)定，并按照國(guó)家、省有關(guān)要求實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整。推進(jìn)醫(yī)保目錄標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，逐步建立完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一規(guī)范的藥品代碼數(shù)據(jù)庫(kù)、診療項(xiàng)目和高值醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫(kù)。

5.統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策，優(yōu)先將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照“先納入后規(guī)范”的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍，在2019年年底前，完成信息系統(tǒng)接入、基礎(chǔ)信息庫(kù)維護(hù)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂等工作。

6.統(tǒng)一基金管理。統(tǒng)一設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑{入醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶，實(shí)現(xiàn)市級(jí)行政區(qū)域內(nèi)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒?zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度?；鹗褂米裱耙允斩ㄖА⑹罩胶狻⒙杂薪Y(jié)余”的原則，確定合理的基金當(dāng)期結(jié)余和累計(jì)結(jié)余水平?；鸸芾韺?shí)行“收支兩條線”，獨(dú)立核算，專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。按比例預(yù)撥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金，及時(shí)結(jié)算醫(yī)保資金，切實(shí)減輕定點(diǎn)機(jī)構(gòu)墊付資金的壓力。嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的清算、審計(jì)、劃轉(zhuǎn)、合并等工作，對(duì)于基金已出現(xiàn)缺口的，由原統(tǒng)籌區(qū)、縣（市）政府解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金之間進(jìn)行調(diào)劑。

7.統(tǒng)一機(jī)構(gòu)人員。整合相關(guān)機(jī)構(gòu)人員，設(shè)立全面涵蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，做到經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統(tǒng)一致、經(jīng)辦流程一致、經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)一致、人員管理標(biāo)準(zhǔn)一致、基金收支口徑一致、參保人員信息一致。

（二）統(tǒng)一大病保險(xiǎn)政策。

建立與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接的大病保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、經(jīng)辦流程、基金管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定。2020年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為15000元，最低支付比例不低于60%，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用每增加5萬(wàn)元支付比例提高5%，最高支付比例控制在70%。城鄉(xiāng)貧困群體的大病保險(xiǎn)起付線減半，支付比例提高到70%。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)置封頂線。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，經(jīng)依法公開招投標(biāo)形式確定。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本，提高償付能力，提升服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)參保居民的合法權(quán)益，并接受市醫(yī)療保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門的監(jiān)督檢查。

（三）提升管理服務(wù)效能。

1.全面做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌。全面落實(shí)省政府相關(guān)要求，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)制度市級(jí)統(tǒng)籌，在市級(jí)行政區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)一管理。2020年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)收統(tǒng)支，做大基金規(guī)模，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力和保障效能。市醫(yī)保局要加強(qiáng)行政監(jiān)督和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，推動(dòng)建立權(quán)責(zé)清晰、管理規(guī)范、運(yùn)行高效、監(jiān)督制約到位的經(jīng)辦服務(wù)體系。市、區(qū)縣（市）兩級(jí)政府要做好分級(jí)管理，履行參保登記和政府補(bǔ)助責(zé)任，合理分擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)。市醫(yī)保局會(huì)同市委編辦、市財(cái)政局及各區(qū)縣（市）政府做好各相關(guān)機(jī)構(gòu)、編制、人員資產(chǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)基金等劃轉(zhuǎn)工作。

2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。按照國(guó)家和省相關(guān)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和要求，不斷完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的“一站式”結(jié)算。推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要完善電子病歷并及時(shí)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與提供經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步納入我市異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，積極宣傳異地就醫(yī)直接結(jié)算，減少參保人員跑腿墊資。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，提高醫(yī)保精算能力，強(qiáng)化信息安全和參保人員信息隱私保護(hù)。

3.推進(jìn)支付方式改革。結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩谕菩邪炊~付費(fèi)、按單病種付費(fèi)以及按床日付費(fèi)等多種支付方式的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（四）防范基金風(fēng)險(xiǎn)。

1.加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。堅(jiān)決打擊城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合過(guò)程中的欺詐騙保行為，確保整合平穩(wěn)、基金安全。通過(guò)專項(xiàng)整治、全覆蓋檢查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等手段，實(shí)現(xiàn)全方位、無(wú)死角監(jiān)管。修改完善協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化協(xié)議管理，開展醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控。實(shí)現(xiàn)辦理流程精準(zhǔn)，辦理過(guò)程留痕。加強(qiáng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員隊(duì)伍建設(shè)，完善投訴舉報(bào)制度，建立全社會(huì)共同參與監(jiān)管的共治格局。加強(qiáng)行政執(zhí)法與刑事司法銜接，運(yùn)用多部門聯(lián)合監(jiān)管合力，提升監(jiān)管實(shí)效，保障基金安全。

2.防控基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)決算管理，建立健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、評(píng)估、化解機(jī)制及預(yù)案。努力提高醫(yī)保基金精算管理水平，建立與籌資水平相適應(yīng)的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。做好城鄉(xiāng)整合過(guò)程中的基金管理、保障待遇的監(jiān)管工作，精準(zhǔn)確定統(tǒng)籌地區(qū)待遇支付水平，避免出現(xiàn)基金赤字，確?；鸢踩沙掷m(xù)。

3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。充分運(yùn)用行政和法律手段，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和電子病歷應(yīng)用，遏制過(guò)度治療、過(guò)度檢查、低標(biāo)準(zhǔn)入院、分解住院等違規(guī)行為。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥。

四、工作要求

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保涉及組織機(jī)構(gòu)、人員編制、基金管理、保障待遇等重大政策調(diào)整，涉及面廣、政策性強(qiáng)、社會(huì)關(guān)注度高，各相關(guān)部門、各區(qū)縣（市）政府要高度重視，早部署、早啟動(dòng)，精心組織，統(tǒng)籌推進(jìn)，落實(shí)好人員和經(jīng)費(fèi)保障，確保各項(xiàng)工作順暢銜接。

市醫(yī)保局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的組織實(shí)施，做好政策制定、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、組織協(xié)調(diào)，以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)、社會(huì)保障卡發(fā)放等工作；市財(cái)政局要完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作；市稅務(wù)局要做好參保居民的繳費(fèi)工作，與市醫(yī)保中心緊密配合，雙方盡快實(shí)現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)；市委編辦要理順管理體制、完善機(jī)構(gòu)設(shè)置，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員編制調(diào)整的相關(guān)工作；市衛(wèi)生健康委要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，協(xié)助做好統(tǒng)一基金管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合等工作；市人力資源社會(huì)保障局要協(xié)助做好相關(guān)信息共享和系統(tǒng)對(duì)接工作；市教育局、民政局和扶貧辦等部門要協(xié)助做好特定群體的參保組織工作。各區(qū)、縣（市）政府要配合做好新農(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員、資產(chǎn)及資金的移交工作，組織城鄉(xiāng)居民參保工作以及2019年年底前的新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。

各相關(guān)部門、各區(qū)縣（市）政府要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)政策解讀和正面宣傳力度，以簡(jiǎn)明易懂的方式讓參保居民了解醫(yī)療保障權(quán)益和經(jīng)辦服務(wù)流程。及時(shí)回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，為整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作營(yíng)造良好氛圍。

文件鏈接：【圖解】關(guān)于沈陽(yáng)市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知的解讀

本文鏈接：http://www.per-better.com/rule/73909.html

本文關(guān)鍵詞： 沈陽(yáng)市