濟(jì)政辦字〔2018〕66號(hào)《濟(jì)南市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)濟(jì)南市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》

濟(jì)南市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)濟(jì)南市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知





濟(jì)政辦字〔2018〕66號(hào)

各區(qū)縣人民政府，市政府有關(guān)部門：

《濟(jì)南市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

濟(jì)南市人民政府辦公廳

2018年8月31日

（此件公開發(fā)布）

濟(jì)南市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)

支付方式改革實(shí)施方案

為進(jìn)一步深化我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保)支付方式改革，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）和《山東省人民政府辦公廳認(rèn)真貫徹落實(shí)〈關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見〉的通知》（魯政辦字〔2018〕49號(hào)）精神，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大精神，按照國(guó)務(wù)院、省政府有關(guān)部署要求，緊緊圍繞我市“四個(gè)中心”建設(shè)中心任務(wù)和保障改善民生、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換重大工程目標(biāo)，大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩ΡＵ蠀⒈Ｈ藛T基本醫(yī)療需求，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

二、主要內(nèi)容

進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年年底，建立健全適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)、激勵(lì)與約束并重的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，形成符合我市實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系。

（一）強(qiáng)化醫(yī)?；痤A(yù)算管理和總額控制。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。

1.建立協(xié)商談判機(jī)制，科學(xué)分配醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)。建立人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生等部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制的醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議制度。根據(jù)醫(yī)保基金收支預(yù)算，綜合考慮醫(yī)保政策變動(dòng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體服務(wù)能力、參保人員就醫(yī)需求、以往年度醫(yī)?；饘?shí)際運(yùn)行情況等，統(tǒng)一用公式計(jì)算方式擬定不同級(jí)別、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)預(yù)案，經(jīng)醫(yī)保聯(lián)席會(huì)議集體協(xié)商談判，確定總額控制指標(biāo)并分配至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)的測(cè)算分配情況要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開。

2.實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行情況，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素對(duì)醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)正常運(yùn)行。

3.完善醫(yī)保基金調(diào)劑制度，建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。每個(gè)醫(yī)療年度根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)情況以及醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)使用情況，實(shí)施醫(yī)保基金統(tǒng)算調(diào)劑，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競(jìng)爭(zhēng)。

4.健全重點(diǎn)保障機(jī)制。對(duì)危重病大額醫(yī)療費(fèi)實(shí)行單獨(dú)結(jié)算，不納入醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極收治危重病人。醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜。

（二）實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

1.按病種付費(fèi)。對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)。以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，科學(xué)確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理確定醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人分擔(dān)比例。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費(fèi)范圍，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。到2018年年底，按病種付費(fèi)的數(shù)量力爭(zhēng)達(dá)到150種。

2.按床日、床日均費(fèi)用付費(fèi)。對(duì)精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)方式。

3.按人頭（或次均）定額付費(fèi)。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)、門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用，以及不能按病種或按床日付費(fèi)的住院費(fèi)用，在總額控制的基礎(chǔ)上實(shí)行按人頭（或次均）定額付費(fèi)。支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)。

4.探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)方式。加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，研究探索按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，將疾病診斷相關(guān)分組用于醫(yī)保付費(fèi)。按照國(guó)家、省統(tǒng)一部署，與省直醫(yī)保同步推進(jìn)該付費(fèi)方式。

5.探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。按規(guī)定將中藥院內(nèi)制劑納入醫(yī)保支付范圍。門診使用中草藥及中醫(yī)適宜技術(shù)，醫(yī)保按規(guī)定予以一定比例報(bào)銷。合理確定中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

6.支持醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)、基金結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的醫(yī)保支付政策。全面推開同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)，并實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查資源共享。

（三）落實(shí)各項(xiàng)配套改革措施。按照保障基本原則，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，不得將公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等納入醫(yī)保支付范圍。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理，按照全省統(tǒng)一部署，逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁(yè)書寫規(guī)范，加快制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，為全面推行按病種付費(fèi)和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)打下良好基礎(chǔ)。進(jìn)一步理順優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦流程，確保醫(yī)?；鸺皶r(shí)結(jié)算撥付。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況的考核評(píng)價(jià)，并將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各區(qū)縣政府對(duì)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革要加大協(xié)調(diào)力度，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、發(fā)改等部門要根據(jù)各自職能協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。人力資源社會(huì)保障部門要充分發(fā)揮牽頭部門的作用，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，深入調(diào)查研究，不斷完善支付方式改革政策；衛(wèi)生計(jì)生部門要督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算和規(guī)范化診療工作；財(cái)政部門要按職責(zé)對(duì)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)決算加強(qiáng)管理監(jiān)督；發(fā)改部門會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障部門合理確定公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，做好按病種等收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接工作;建立人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生等部門共同參與的醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)決算分配會(huì)商機(jī)制。

（二）抓好改革評(píng)估。探索開展改革效果評(píng)估，對(duì)改革前后醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評(píng)估，并加強(qiáng)與省直醫(yī)保、其他市以及周邊省份的橫向比較，為進(jìn)一步完善政策提供支持。不斷總結(jié)適合我市的經(jīng)驗(yàn)做法，持續(xù)推進(jìn)改革向縱深發(fā)展。

（三）加大監(jiān)管力度。將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)全方位全流程監(jiān)控。逐步建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，將醫(yī)保監(jiān)管有效延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。積極推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控覆蓋所有醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（四）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確輿論導(dǎo)向，充分調(diào)動(dòng)各方參與醫(yī)保支付方式改革的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。加強(qiáng)與新聞媒體溝通，主動(dòng)宣傳醫(yī)保支付方式改革取得的進(jìn)展及成效，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革營(yíng)造良好輿論氛圍和社會(huì)環(huán)境。

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本文關(guān)鍵詞： 濟(jì)南市, 濟(jì)政辦發(fā)