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《廈門市人民政府關(guān)于印發(fā)大病醫(yī)療保險辦法的通知》
廈府〔2018〕15號
各區(qū)人民政府，市直各委、辦、局，各開發(fā)區(qū)管委會：
現(xiàn)將《廈門市大病醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
廈門市人民政府
2018年1月10日
廈門市大病醫(yī)療保險辦法
第一條為構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步完善本市醫(yī)療保障制度，提高廣大參保人的醫(yī)療保障水平，減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《社會保險法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險工作的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）等關(guān)于完善大病保險制度的文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱的大病醫(yī)療保險（以下簡稱大病保險）是指廈門市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為投保人，為廈門市基本醫(yī)療保險的參保人集體向商業(yè)保險公司投保，參保人作為被保險人，其發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)賠付的醫(yī)療保障制度。
第三條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照大病保險合同的約定統(tǒng)一向商業(yè)保險公司繳交大病保險保費(fèi)。
職工（包括城鎮(zhèn)職工和外來從業(yè)人員）大病保險的保費(fèi)由職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和參保職工個人醫(yī)療賬戶共同繳納，合理分擔(dān)。職工個人負(fù)擔(dān)部分由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于年度結(jié)轉(zhuǎn)時一次性從個人醫(yī)療賬戶中代扣代繳。城鄉(xiāng)居民大病保險的保費(fèi)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出。
新參加本市基本醫(yī)療保險的人員，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自其參保繳費(fèi)到賬當(dāng)月起提取大病保險保費(fèi)。
第四條在一個醫(yī)保年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的、且應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費(fèi)用，累計超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的由大病保險賠付。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民自付醫(yī)療費(fèi)用大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1萬元、3萬元，可由個人醫(yī)療賬戶、健康賬戶和家庭醫(yī)療共濟(jì)抵付。醫(yī)保年度內(nèi)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民最高賠付限額分別為50萬元、40萬元。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的自付醫(yī)療費(fèi)用按下列比例由大病保險賠付：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬元（含）的部分，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民賠付比例分別為75%、60%；
（二）10萬元至20萬元（含）的部分，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民賠付比例分別為85%、70%；
（三）20萬元以上最高賠付限額以下的部分，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民賠付比例分別為95%、80%。
第五條城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民享受大病保險的賠付待遇，根據(jù)其醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險的時間，按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
（一）連續(xù)參保時間不滿12個月的，按第四條規(guī)定待遇的50%賠付；
（二）連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，按第四條規(guī)定待遇的75%賠付；
（三）連續(xù)參保時間滿24個月的，按第四條規(guī)定待遇的100%賠付。
第六條參加廈門市外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險，連續(xù)參保滿兩年以上的人員，按照城鎮(zhèn)職工標(biāo)準(zhǔn)繳納大病保險保費(fèi)。其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用，參照城鎮(zhèn)職工標(biāo)準(zhǔn)由大病保險賠付。
第七條參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險待遇。參保人基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金待遇中斷期間，大病保險待遇同時中斷。
第八條用人單位不按規(guī)定按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，暫停其在職職工享受大病保險待遇；暫停期間其在職職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由大病保險賠付的，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
第九條參保人憑社會保障卡就醫(yī)，即時刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，參保人只需支付個人負(fù)擔(dān)部分；應(yīng)由大病保險賠付的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險公司與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)保險合同約定結(jié)算。參保人以現(xiàn)金墊付的屬于大病保險賠付的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人向商業(yè)保險公司申請理賠。商業(yè)保險公司應(yīng)在收到理賠申請資料后的規(guī)定時限內(nèi)完成理賠。
第十條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險公司。招標(biāo)內(nèi)容主要包括大病保險保費(fèi)、盈虧率、配備的承辦和管理力量等。符合保險監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險公司自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，合同期限原則上不低于3年。
商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)原則上通過政府招標(biāo)選定，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由市人民政府明確產(chǎn)生辦法。
第十一條大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險公司盈利率，實(shí)行大病保險超額結(jié)余及政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。商業(yè)保險公司盈利高于保險合同約定的部分返還基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。因醫(yī)療保險政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按保險合同約定處理。
第十二條商業(yè)保險公司配合市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。共同監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以處理。
第十三條保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關(guān)大病保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請市醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)解決。
第十四條大病保險是基本醫(yī)療保險制度的拓展和延伸，基本醫(yī)療保險的管理規(guī)定適用于大病保險。
第十五條本辦法所指醫(yī)保年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。大病保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度與基本醫(yī)療保險結(jié)算年度一致。
第十六條市醫(yī)療保障行政部門可會同財政部門，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、基本醫(yī)療保險待遇水平、大病保險保障水平、大病保險運(yùn)行情況等因素，對大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第十七條各有關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)、協(xié)同配合，加強(qiáng)對商業(yè)保險公司和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)管，切實(shí)保障參保人權(quán)益。
第十八條本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
第十九條本辦法自2018年7月1日起施行，有效期5年。原《廈門市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》（廈府〔1997〕綜130號）同時廢止。
廈門市人民政府辦公廳2018年1月11日印發(fā)
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