溫政辦〔2019〕13號《溫州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)溫州市長期護理保險試行辦法的通知》

溫州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)溫州市長期護理保險試行辦法的通知






溫政辦〔2019〕13號

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府直屬各單位：

《溫州市長期護理保險試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。

溫州市人民政府辦公室

2019年2月25日



 

溫州市長期護理保險試行辦法

第一條  為健全和完善社會保障體系，推進健康溫州建設(shè)，探索建立長期護理保險制度，保障長期失能人員的基本護理需求，積極應(yīng)對人口老齡化，根據(jù)《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）和《溫州市人民政府關(guān)于印發(fā)溫州市全民基本醫(yī)療保險辦法的通知》（溫政發(fā)〔2018〕1號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱長期護理保險（以下簡稱長護險）制度是指以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。

第三條  溫州市區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險的人員應(yīng)當參加長護險，并隨經(jīng)濟發(fā)展逐步擴大到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。

第四條  推行長護險制度遵循以下原則：

（一）政府主導(dǎo)，社會參與。發(fā)揮政府在政策導(dǎo)向、資金籌集、運行管理等方面的作用，充分調(diào)動社會資源和力量，參與長期護理服務(wù)供給和承辦工作，共同推進長護險制度建設(shè)。

（二）責任分擔，保障基本。根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，堅持責任分擔，合理確定基本保障范圍、待遇水平、繳費標準。

（三）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，分類管理。長護險與基本醫(yī)療保險分別獨立，分類管理，做好各類社會保障制度的功能銜接，并協(xié)同推進養(yǎng)老健康產(chǎn)業(yè)和服務(wù)體系的發(fā)展。

第五條  按照“政府主導(dǎo)、市場機制、購買服務(wù)、社會監(jiān)督”的管理模式，通過公開招投標，由市醫(yī)療保障部門委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)（以下簡稱長護險承辦機構(gòu)）等各類社會力量承辦長護險經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第六條  市醫(yī)療保障部門負責本市長護險的配套政策制定、統(tǒng)籌規(guī)劃、組織實施和監(jiān)督管理。

市財政部門負責長護險相關(guān)資金保障、基金監(jiān)督和管理等工作。

市民政部門負責統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源，加快養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位建設(shè)，為長護險失能人員的護理床位需求提供保障。

市衛(wèi)生健康部門負責規(guī)劃和統(tǒng)籌配置醫(yī)療服務(wù)資源，做好護理機構(gòu)的規(guī)劃、設(shè)置及審批，加快護理醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)和發(fā)展。

市發(fā)改、人力社保、審計、市場監(jiān)管、稅務(wù)、殘聯(lián)、銀保監(jiān)等有關(guān)部門按照各自職責，共同做好本辦法的實施工作。

各區(qū)政府在公辦養(yǎng)老機構(gòu)、護理機構(gòu)建設(shè)以及長護險制度的組織實施、經(jīng)費投入、人員配置等方面提供保障和支持。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責長護險基金的撥付與管理、長護險協(xié)議護理機構(gòu)的管理、長護險承辦機構(gòu)監(jiān)督與考核等具體業(yè)務(wù)工作。

第七條  長護險基金按照“以收定支、收支平衡”的原則籌集和使用，并建立互助共濟、責任共擔、動態(tài)可持續(xù)的多渠道籌資機制。

（一）根據(jù)參保人數(shù)，從職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金中按上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡稱繳費基數(shù)）的0.25%按月劃撥，納入職工長護險基金。

（二）個人按照以下標準按年一次性籌集：

1.在職職工按繳費基數(shù)的0.05%籌集；沒有建立個人賬戶或個人賬戶資金不足的，由本人在繳納職工醫(yī)保費時按年一次性繳納。

2.退休人員按繳費基數(shù)的0.1%籌集；沒有建立個人賬戶或個人賬戶資金不足的，由本人按年一次性繳納或選擇由養(yǎng)老保險金（退職金）發(fā)放單位代扣代繳。

第八條  長護險基金參照現(xiàn)行醫(yī)療保險基金有關(guān)管理制度執(zhí)行，實行財政專戶管理，單獨建賬、單獨核算、專款專用?；甬斊谑詹坏种r，可動用結(jié)余基金；不足支付時，由市醫(yī)療保障、財政部門提出方案報市政府同意后組織實施。

啟動階段，從職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金累計結(jié)余中按當年職工長護險籌資規(guī)模的10%提取啟動資金，一次性劃入職工長護險基金專戶。

第九條  市醫(yī)療保障部門應(yīng)當建立長護險基金舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等管理制度，確?；鸢踩?guī)范運行。

第十條  因疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過不少于6個月治療以及因年老導(dǎo)致失能的參保人員，申請享受長護險待遇的，應(yīng)當進行失能等級評定。

失能等級評定的標準、辦法及流程等由市醫(yī)療保障部門商財政、衛(wèi)生健康、民政等相關(guān)部門另行制定。

第十一條  長護險的護理服務(wù)由定點護理服務(wù)機構(gòu)（簡稱協(xié)議護理機構(gòu)）承擔，實行協(xié)議管理。

本市范圍內(nèi)依法成立的具有法人資質(zhì)、能開展長期護理服務(wù)的各類醫(yī)療機構(gòu)、護理機構(gòu)（含護理院、中心、站，統(tǒng)稱護理機構(gòu)）、養(yǎng)老機構(gòu)等，可以向轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)審查符合條件的，與轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，確定為本市長護險協(xié)議定點護理服務(wù)機構(gòu)，為失能人員提供護理服務(wù)。長護險協(xié)議定點護理服務(wù)機構(gòu)管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第十二條  長護險護理服務(wù)包括機構(gòu)上門護理、居家親情護理、養(yǎng)老機構(gòu)護理、醫(yī)療機構(gòu)護理等方式。

（一）機構(gòu)上門護理指保障對象沒有意愿或沒有條件入住機構(gòu)護理，由協(xié)議護理機構(gòu)派護理人員上門提供基本生活護理和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)。

（二）居家親情護理指保障對象沒有意愿或沒有條件接受機構(gòu)護理，由家庭成員或指定人員提供居家護理服務(wù)。

（三）養(yǎng)老機構(gòu)護理指保障對象入住協(xié)議護理機構(gòu)中的養(yǎng)老院、社區(qū)養(yǎng)老中心等各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)護理床位，接受養(yǎng)老機構(gòu)提供基本生活護理和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)。

（四）醫(yī)療機構(gòu)護理指保障對象因各種原因?qū)е麻L期昏迷、不可逆全身癱瘓，并需要長期支持治療，入住承擔長期護理服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)護理床位、護理病區(qū)或基層醫(yī)療機構(gòu)、護理機構(gòu)等長護險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)接受護理服務(wù)。

第十三條  長期護理服務(wù)人員（含居家親情護理人員）應(yīng)當是受雇（或受聘）于協(xié)議護理機構(gòu)的執(zhí)業(yè)護士或參加老年照料、醫(yī)院護理等職業(yè)培訓(xùn)并考核通過的人員，以及其他符合條件的人員。

第十四條  長護險的護理服務(wù)內(nèi)容包括清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道護理、康復(fù)護理及清潔消毒等項目，具體服務(wù)項目及服務(wù)標準、規(guī)范由市醫(yī)療保障部門商相關(guān)部門另行制定。

第十五條  長護險待遇以護理服務(wù)方式實現(xiàn)，符合長護險規(guī)定的護理費用納入長護險基金支付范圍，并根據(jù)失能等級分別設(shè)定最高限額。長護險以保障重度失能人員為主，重度失能等級評定分一級、二級、三級。其中，重度一級、二級、三級的每月最高限額分別按當年繳費基數(shù)的50%、40%、30%計算，每月護理費用限額不予轉(zhuǎn)存使用，并根據(jù)參保人員選擇的護理方式，按以下比例支付：

（一）失能人員由醫(yī)療機構(gòu)、護理機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)等具備從事長期護理服務(wù)能力的機構(gòu)派護理員、護士提供居家上門護理的，按照失能等級對應(yīng)護理費用的80%支付。

（二）失能人員入住醫(yī)療機構(gòu)護理床位或護理病區(qū)、護理機構(gòu)以及養(yǎng)老機構(gòu)接受護理服務(wù)的，按照失能等級對應(yīng)護理費用的80%支付。

（三）失能人員由家庭成員或指定人員提供護理服務(wù)的，按照失能等級對應(yīng)護理費用的40%支付，其中生活護理服務(wù)項目費用不超出護理服務(wù)包費用的50%。

第十六條  經(jīng)失能等級評定符合長護險支付條件的失能人員，從評定結(jié)論下達的次月起享受長護險待遇。

第十七條  失能人員失能情況發(fā)生變化，經(jīng)申請評定為新的失能等級的，從評定結(jié)論下達的次月起按照新的失能等級享受長護險待遇。

失能人員護理方式發(fā)生變更的，從變更的次月起按變更后的護理方式支付待遇。

失能人員經(jīng)治療和復(fù)評后不符合重度失能評定標準或失能人員死亡的，終止享受長護險相關(guān)待遇。

第十八條  本辦法實施后，參保人員中斷繳納長護險費用在3個月以內(nèi)的，按規(guī)定補繳后視為連續(xù)參保，可享受中斷期間的長護險待遇；超過3個月未按規(guī)定繳納長護險費用的視為新參保，應(yīng)連續(xù)繳滿6個月后從次月開始享受長護險相關(guān)待遇。

第十九條  參保人員在參保并產(chǎn)生繳費臺賬后未按規(guī)定繳費的，視為欠繳長護險費，欠繳期間發(fā)生的費用長護險基金不予支付。

參保人員重新開始繳納并補足欠繳期間長護險費后，可繼續(xù)享受欠繳期間的長護險待遇。

第二十條  長護險與本市基本醫(yī)療保險、工傷保險、重度殘疾人護理補貼等制度相互銜接，相關(guān)護理待遇不得重復(fù)享受。參保人員原享受的相關(guān)護理待遇標準低于本市長護險的，按待遇就高原則，由長護險基金予以補差。

第二十一條  長護險基金用于支付符合規(guī)定的護理服務(wù)項目、保險經(jīng)辦、評估和評定等費用。下列費用不納入長護險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當由已有社會保障制度和國家法律規(guī)定支付的護理項目和費用；

（二）應(yīng)當由第三人負擔的費用；

（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的費用；

（四）在境外發(fā)生的費用；

（五）在非協(xié)議護理機構(gòu)發(fā)生的費用（居家親屬護理除外）;

（六）其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的費用。

第二十二條  參保人員或其近親屬、法定監(jiān)護人可根據(jù)護理需要，選擇護理方式及協(xié)議護理機構(gòu)。參保人員在協(xié)議護理機構(gòu)發(fā)生的費用，應(yīng)當由參保人員個人負擔的，由個人向協(xié)議護理機構(gòu)支付；應(yīng)當由長護險基金支付的，由協(xié)議護理機構(gòu)按照協(xié)議與長護險承辦機構(gòu)按月結(jié)算。參保人員在住院治療期間發(fā)生的護理費用（在護理床位或護理病區(qū)除外），長護險基金不予支付。

第二十三條  參保人員在待遇申請、接受評估、接受護理服務(wù)、費用結(jié)算時，由本人、近親屬或法定監(jiān)護人出示其社會保障·市民卡，作為享受長護險服務(wù)的憑證。長護險承辦機構(gòu)、協(xié)議護理機構(gòu)應(yīng)當對參保人員出示的社會保障·市民卡進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、出借社會保障·市民卡。

協(xié)議護理機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)評估結(jié)果，結(jié)合護理服務(wù)對象的實際，經(jīng)雙方協(xié)商后，制定護理服務(wù)計劃，并安排護理人員提供相應(yīng)的服務(wù)。

第二十四條  市醫(yī)療保障部門應(yīng)加強對長護險承辦機構(gòu)的監(jiān)督和管理，建立對長護險承辦機構(gòu)具體承辦工作的考核考評機制。

長護險承辦機構(gòu)受市醫(yī)療保障部門委托，應(yīng)建立協(xié)議護理機構(gòu)的監(jiān)督考核、質(zhì)量評價、運行分析和日常巡查等管理制度，加強對協(xié)議護理機構(gòu)、護理人員以及失能人員的動態(tài)監(jiān)管。

第二十五條  建立失能人員健康與服務(wù)檔案管理制度。其中，接受協(xié)議護理機構(gòu)護理的，由協(xié)議護理機構(gòu)建立檔案并報長護險承辦機構(gòu)備案后納入實名制管理；接受家庭成員或指定人員等個體服務(wù)人員的，由長護險承辦機構(gòu)建立檔案并納入實名制管理。

第二十六條  建立長護險信息系統(tǒng)，按照社會保險信息系統(tǒng)的標準化管理方式，實現(xiàn)長護險申請、評估、經(jīng)辦、查詢、服務(wù)、結(jié)算的信息化，實現(xiàn)行業(yè)管理部門與長護險承辦機構(gòu)、協(xié)議護理機構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。

協(xié)議護理機構(gòu)應(yīng)當據(jù)實將服務(wù)對象的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間、服務(wù)費用等信息，上傳長護險信息系統(tǒng)。

第二十七條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、長護險承辦機構(gòu)、協(xié)議護理機構(gòu)、其他第三方機構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當依法履行保密職責，不得以任何形式泄露服務(wù)對象的信息。

第二十八條  協(xié)議護理機構(gòu)應(yīng)當依法與護理服務(wù)人員簽訂勞動合同或協(xié)議，制定相應(yīng)的培訓(xùn)規(guī)范，加強內(nèi)部管理，提高護理服務(wù)人員的風險意識和應(yīng)急能力。

協(xié)議護理機構(gòu)應(yīng)當為本單位長護險護理人員辦理相關(guān)責任保險。

第二十九條  協(xié)議護理服務(wù)機構(gòu)在提供護理服務(wù)過程中，存在違法違規(guī)行為，造成長護險基金損失的，各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當責令其整改并追回相關(guān)費用；情節(jié)嚴重的，應(yīng)當暫停其開展長護險相關(guān)業(yè)務(wù)，直至終止相關(guān)服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責任。

參保人員或其他人員在接受或提供護理服務(wù)過程中，存在騙取長護險待遇及其他違法違規(guī)行為，造成基金損失的，各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當向其追回相關(guān)費用；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責任。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、長護險承辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市醫(yī)療保障行政部門責令改正；給長護險基金、用人單位或者個人造成損失的，責令依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

    （一）未履行長護險法定職責的；

    （二）未將長護險基金存入財政專戶的；

    （三）克扣或拒不按時支付長護險待遇的；

    （四）丟失或篡改繳費記錄、享受長護險待遇記錄等數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；

（五）有違反法律法規(guī)規(guī)定的其他行為的。

第三十條  鼓勵本市護理服務(wù)市場發(fā)展，加強護理人員隊伍建設(shè)，按規(guī)定落實護理人員職業(yè)培訓(xùn)、資格鑒定、技能評定和相關(guān)補貼政策，將護理崗位列入緊缺崗位，推進護理服務(wù)人員持證上崗和等級管理，有效提高護理服務(wù)人員的基本素質(zhì)和專業(yè)水平。

鼓勵社區(qū)和社會志愿者提供護理服務(wù)，探索建立志愿者長期護理服務(wù)激勵機制。

第三十一條  鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)適銷對路的保險產(chǎn)品和服務(wù)，提供定制的長護險產(chǎn)品和護理服務(wù)，發(fā)展與長護險相銜接的商業(yè)護理保險，滿足多樣化、多層次的長期護理保障需求。

第三十二條  鼓勵民營企業(yè)在本市投資醫(yī)養(yǎng)護產(chǎn)業(yè)，開辦輕資產(chǎn)護理服務(wù)機構(gòu)，為參保人提供護理服務(wù)，打造護理服務(wù)示范機構(gòu)。

第三十三條  本辦法從2019年7月1日起施行。市醫(yī)療保障部門可根據(jù)長期護理服務(wù)供給、基金收支等情況，會同有關(guān)部門適時調(diào)整長護險政策，向社會公布執(zhí)行。

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