定政辦發(fā)〔2019〕127號(hào)《定西市政府辦公室關(guān)于印發(fā)定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法(試行)的通知》
《定西市政府辦公室關(guān)于印發(fā)定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法(試行)的通知》
定政辦發(fā)〔2019〕127號(hào)
各縣區(qū)人民政府,市政府有關(guān)部門(mén),中央及省屬駐定有關(guān)單位:
《定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法(試行)》已經(jīng)2019年8月27日市政府第67次常務(wù)會(huì)議審定同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
定西市人民政府辦公室
2019年8 月29日
定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法(試行)
第一章 總 則
第一條 為做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作,保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求,確保醫(yī)?;鸢踩沙掷m(xù),根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《甘肅省進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》(甘政辦發(fā)〔2018〕98號(hào))和《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)》(甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號(hào))等法律法規(guī)和文件規(guī)定,結(jié)合實(shí)際,制定本辦法。
第二條 定西市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))市級(jí)統(tǒng)籌以本市行政區(qū)為單位,按照統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理“六統(tǒng)一”的要求組織實(shí)施。
第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余,統(tǒng)一政策、預(yù)算管理,公平普惠、綜合保障的原則,建立市、縣區(qū)責(zé)任明確、基金預(yù)算管理、部門(mén)聯(lián)合實(shí)施的工作機(jī)制。
第四條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政、審計(jì)、民政、稅務(wù)等部門(mén)按照各自職責(zé),共同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。
第二章 參保繳費(fèi)
第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍:
(一)除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民;
(二)大中專(zhuān)院校、技校、中小學(xué)校學(xué)生,在園幼兒、學(xué)齡前幼兒;
(三)依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有困難的農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員;
(四)非本市戶(hù)籍,辦理了本市《居住證》,沒(méi)有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的流動(dòng)人員及其家屬、子女;
(五)國(guó)家和省上規(guī)定的其他人員。
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年繳費(fèi)制,登記繳費(fèi)期為每年1月1日至12月31日,繳費(fèi)后按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家和省上規(guī)定執(zhí)行。
(一)符合條件的城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)在每年7月1日至12月20日辦理下一年度參保繳費(fèi)手續(xù),享受次年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不得重復(fù)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(二)新生兒母親當(dāng)年參保,新生兒患者自出生之日起90天內(nèi)隨母親享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒自出生之日起90天內(nèi)應(yīng)當(dāng)辦理本年度城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)手續(xù),自繳費(fèi)之日起享受本人本年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(三)因故退出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、復(fù)員退伍人員、刑滿(mǎn)釋放人員,應(yīng)當(dāng)自情形發(fā)生之日起90天內(nèi)辦理參保手續(xù),并從繳費(fèi)之日起90天后享受繳費(fèi)年度內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(四)已參保居民到外省市求學(xué)、入伍、就業(yè)、落戶(hù)居住時(shí),在參保年度內(nèi)繼續(xù)享受本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,并及時(shí)辦理接轉(zhuǎn)手續(xù)。
第七條 對(duì)城鄉(xiāng)低保全額保障對(duì)象(城市低保全額保障對(duì)象、農(nóng)村低保一類(lèi)保障對(duì)象)、特困人員、孤兒個(gè)人繳費(fèi)按規(guī)定給予全額資助;對(duì)城鄉(xiāng)低保差額保障對(duì)象、建檔立卡貧困人口個(gè)人繳費(fèi)按規(guī)定給予定額資助,定額資助外的繳費(fèi)部分由本人承擔(dān)。
第三章 待遇保障
第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一使用《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《甘肅省醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》。其中,使用“甲類(lèi)目錄”所發(fā)生的費(fèi)用,按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo);使用“乙類(lèi)目錄”所發(fā)生的費(fèi)用,先由個(gè)人自付10%,再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)。超出政策范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
使用三個(gè)目錄中“甲類(lèi)目錄”發(fā)生的費(fèi)用和“乙類(lèi)目錄”發(fā)生的由個(gè)人首先自付一定比例后的費(fèi)用,以及部分藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施(床位費(fèi))符合相關(guān)規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用即為政策范圍內(nèi)費(fèi)用。
第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用分別報(bào)銷(xiāo)制度。
第十條 門(mén)診費(fèi)用。門(mén)診統(tǒng)籌基金按150元/年˙人標(biāo)準(zhǔn)提取。其中,普通門(mén)診費(fèi)用按100元/年˙人限額支付,50元/年˙人作為慢性特殊疾病門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌使用。
(一)普通門(mén)診費(fèi)用縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按50%比例報(bào)銷(xiāo);鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按70%比例報(bào)銷(xiāo)。門(mén)診日診療報(bào)銷(xiāo)不設(shè)封頂額度。
(二)慢性特殊疾病門(mén)診費(fèi)用根據(jù)省上發(fā)布的病種分類(lèi)別納入報(bào)銷(xiāo)范圍,按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的70%(乙類(lèi)目錄先由個(gè)人支付10%后計(jì)算)比例報(bào)銷(xiāo)。年內(nèi)報(bào)銷(xiāo)限額為:I類(lèi)20000元,Ⅱ類(lèi)10000元,Ⅲ類(lèi)3000元,Ⅳ類(lèi)2000元;尿毒癥透析治療60000元;苯丙酮尿癥(18歲及以下兒童)14000元。
同時(shí)患有兩種以上慢性特殊疾病的,應(yīng)選擇報(bào)銷(xiāo)其中一種限額最高的門(mén)診費(fèi)用,不得重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。
慢性特殊疾病門(mén)診的申報(bào)、確診、管理規(guī)程由市醫(yī)療保障局另行制定。
第十一條 住院費(fèi)用。參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,按不同級(jí)別設(shè)置起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例。年度累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)限額8萬(wàn)元(省上確定的重大疾病除外),費(fèi)用總額以出院日期計(jì)算。
(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線(xiàn)200元,報(bào)銷(xiāo)比例80%;縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院起付線(xiàn)500元,報(bào)銷(xiāo)比例70%;市級(jí)(三級(jí))醫(yī)院起付線(xiàn)1000元,報(bào)銷(xiāo)比例60%;省級(jí)(三級(jí))醫(yī)院起付線(xiàn)3000元,報(bào)銷(xiāo)比例50%。
(二)床位費(fèi)用:參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付住院床位費(fèi)報(bào)銷(xiāo)限額:鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院21元/床/日;縣級(jí)(二級(jí))醫(yī)院23元/床/日;市級(jí)(三級(jí))醫(yī)院27元/床/日;省級(jí)(三級(jí))醫(yī)院32元/床/日。床位費(fèi)實(shí)際發(fā)生額低于以上標(biāo)準(zhǔn)的,按發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用結(jié)算。
(三)單病種費(fèi)用:按市醫(yī)療保障部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定的單病種和付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn),由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參?;颊邆€(gè)人共同承擔(dān)。單病種診療不設(shè)起付線(xiàn),參保患者出院時(shí)支付應(yīng)由本人承擔(dān)的額度及不列入病種費(fèi)用的其它醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用;應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬后向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。費(fèi)用超出定額的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),結(jié)余留用。
第十二條 推行分級(jí)診療制度。符合分級(jí)診療病種診療的參?;颊邞?yīng)在市域內(nèi)相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可連續(xù)計(jì)算起付線(xiàn)。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將康復(fù)期、病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定的住院患者轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療的,下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)免計(jì)起付線(xiàn)。
對(duì)未按分級(jí)診療制度辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的,產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由患者本人全額支付后回參保地按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。除省上確定的重大疾病外,在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的按分級(jí)診療病種定額標(biāo)準(zhǔn)的30%報(bào)銷(xiāo),在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的按分級(jí)診療病種定額標(biāo)準(zhǔn)的50%報(bào)銷(xiāo),在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)越級(jí)診療的按分級(jí)診療病種定額標(biāo)準(zhǔn)的60%報(bào)銷(xiāo)。
第十三條 執(zhí)行異地就醫(yī)報(bào)備制度。未辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)的,在相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。
第十四條 連續(xù)參?;颊呖缒甓茸≡旱?,按照出院年度標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用;未連續(xù)參保的,按參保年度標(biāo)準(zhǔn)只報(bào)銷(xiāo)參保年度醫(yī)療費(fèi)用。
第十五條 參?;颊咴谑杏騼?nèi)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)藥適宜技術(shù)和使用中藥飲片所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用,在相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。
第十六條 康復(fù)項(xiàng)目按照原衛(wèi)生部等五部門(mén)《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號(hào))和人社部《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》(人社部發(fā)〔2016〕23號(hào))文件規(guī)定執(zhí)行。
第十七條 建檔立卡貧困人口繼續(xù)享受《甘肅省健康扶貧工程實(shí)施方案》(甘衛(wèi)發(fā)〔2016〕235號(hào))中關(guān)于“政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn),所需資金統(tǒng)一由省級(jí)財(cái)政予以撥付”的規(guī)定。
第十八條 參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后,符合大病保險(xiǎn)政策的納入大病保險(xiǎn),按省上政策規(guī)定執(zhí)行。
第十九條 對(duì)城鄉(xiāng)低保全額保障對(duì)象(城市低保全額保障對(duì)象、農(nóng)村低保一類(lèi)保障對(duì)象)、特困供養(yǎng)人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保差額保障對(duì)象、建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低收入家庭等對(duì)象政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)后的部分實(shí)施醫(yī)療救助,但不得重復(fù)救助。具體救助對(duì)象、救助標(biāo)準(zhǔn)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章 定點(diǎn)管理
第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度。由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估確定并簽訂服務(wù)協(xié)議,報(bào)市醫(yī)療保障局備案,醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本格式由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一制發(fā)。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目和自費(fèi)檢查項(xiàng)目,須預(yù)先告知患者或者家屬同意。嚴(yán)格執(zhí)行 “基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療制度。
第二十二條 實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額控制,合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總額。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照當(dāng)年基金收入情況、上年度醫(yī)?;饘?shí)際支付情況、物價(jià)水平、參保人員醫(yī)療消費(fèi)水平等,確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額。推進(jìn)醫(yī)?;鸢磫尾》N、按人頭、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)等付費(fèi)方式改革,引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
第五章 基金管理
第二十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式,鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助,主要包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、利息收入、資助等其他收入。
第二十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》,按國(guó)家和省上公布的籌資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行一次性年繳費(fèi)制,市級(jí)財(cái)政設(shè)立專(zhuān)戶(hù),實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理,統(tǒng)一調(diào)度和使用。
第二十五條 嚴(yán)格履行基金支付申報(bào)審核程序。各縣區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向縣區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)報(bào)送支出情況,由縣區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)審核上報(bào)市醫(yī)療保障部門(mén),市醫(yī)療保障部門(mén)審核匯總后向市財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)支出計(jì)劃,市財(cái)政部門(mén)審核后劃撥到市級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶(hù),市醫(yī)療保障部門(mén)撥付至各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶(hù)。
第二十六條 醫(yī)療保障部門(mén)依據(jù)服務(wù)協(xié)議,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金制度。以上年度月平均基金使用額度為標(biāo)準(zhǔn),年初給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借支2個(gè)月的周轉(zhuǎn)金,簽訂借款協(xié)議,年底統(tǒng)一清算。
第二十七條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算管理制度。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,全市統(tǒng)一編制和執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入預(yù)算、支出預(yù)算,明確市、縣區(qū)責(zé)任。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門(mén)、醫(yī)療保障部門(mén)要嚴(yán)格按批準(zhǔn)的基金預(yù)算和規(guī)定程序執(zhí)行,未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意調(diào)整。
市醫(yī)療保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的跟蹤和分析,確保醫(yī)?;鹈磕曷杂薪Y(jié)余,達(dá)到可支付4-6個(gè)月的合理水平。
建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)基金運(yùn)行情況實(shí)時(shí)監(jiān)控、分析、預(yù)警,確?;鸢踩?br />
第二十八條 建立基金缺口分擔(dān)機(jī)制。市級(jí)統(tǒng)籌前各縣區(qū)基金缺口由縣區(qū)承擔(dān)。市級(jí)統(tǒng)籌后基金缺口分擔(dān)具體規(guī)定由市醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。
第二十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:
(一)政策范圍內(nèi)的門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用;
(二)購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn);
(三)參保居民無(wú)他方責(zé)任和賠償?shù)囊馔鈧?,住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)參保居民見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(須有縣區(qū)相關(guān)部門(mén)出具的證明);
(五)符合國(guó)家和省上政策規(guī)定的其他情形。
第三十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付范圍:
(一)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥;
(二)違反價(jià)格政策,超過(guò)價(jià)格部門(mén)規(guī)定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);
(三)自殺、自殘的(精神病除外);
(四)斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的;
(五)工傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的;
(六)在國(guó)外以及香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的;
(七)各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育(孕)癥、性功能障礙等治療的;
(八)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
第六章 部門(mén)職責(zé)
第三十一條 市醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、待遇水平和統(tǒng)籌基金支付范圍;統(tǒng)一確定轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),對(duì)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行進(jìn)行考核管理;會(huì)同同級(jí)財(cái)政部門(mén)編制審核本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度預(yù)決算;對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)責(zé)任進(jìn)行考核;建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程,確定市、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的崗位職責(zé);負(fù)責(zé)本市醫(yī)保擴(kuò)面、待遇支付工作;檢查縣區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、基金征繳、按政策規(guī)定支付待遇情況;制定統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn);按期編制統(tǒng)計(jì)報(bào)表、會(huì)計(jì)報(bào)表和年度預(yù)決算報(bào)表;負(fù)責(zé)整理、匯總?cè)谐青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)清算資料;建立健全內(nèi)部管理制度,接受有關(guān)部門(mén)監(jiān)督;負(fù)責(zé)市級(jí)醫(yī)療保障平臺(tái)維護(hù)工作。
縣區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)本縣區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面參保登記、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、待遇支付工作;負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算工作;受理審核結(jié)算本縣區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用;負(fù)責(zé)編制本縣區(qū)統(tǒng)計(jì)報(bào)表、會(huì)計(jì)報(bào)表和年度預(yù)決算報(bào)表;負(fù)責(zé)整理、上報(bào)本縣區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)清算資料;負(fù)責(zé)本縣區(qū)醫(yī)療保障平臺(tái)維護(hù)工作。
第三十二條 財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,會(huì)同同級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)審核城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度預(yù)決算;復(fù)核同級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)使用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金申請(qǐng)并及時(shí)撥付;負(fù)責(zé)按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定落實(shí)政府補(bǔ)助資金的預(yù)算和撥付,對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第三十三條 稅務(wù)部門(mén)承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳主體責(zé)任, 負(fù)責(zé)征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);按規(guī)定及時(shí)將征繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
第三十四條 衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè),規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為,配合督促城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策的落實(shí),制定分級(jí)診療病種目錄。
第三十五條 審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第三十六條 民政部門(mén)負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)孤兒、特困人員、最低生活保障人員的數(shù)據(jù)信息及更新情況及時(shí)推送到醫(yī)療保障部門(mén)。扶貧辦負(fù)責(zé)將建檔立卡貧困人口的數(shù)據(jù)信息及更新情況及時(shí)推送到醫(yī)療保障部門(mén)。
第三十七條 教育部門(mén)負(fù)責(zé)向?qū)W生宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,督促幼兒園、中小學(xué)校、大中專(zhuān)院校落實(shí)學(xué)生參保繳費(fèi)工作。
第三十八條 公安、市場(chǎng)監(jiān)管、退役軍人、殘聯(lián)等部門(mén)按照各自職責(zé),做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。
市、縣區(qū)政府將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入年度目標(biāo)管理,包括參保擴(kuò)面、基金征繳、政策執(zhí)行、費(fèi)用控制、基金安全等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民的政策宣傳、參保登記等,配合稅務(wù)部門(mén)完成基金征繳工作。
第七章 監(jiān)督考核
第三十九條 醫(yī)療保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和考核,建立準(zhǔn)入和退出機(jī)制,督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。
第四十條 鼓勵(lì)個(gè)人、組織對(duì)違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定、侵害參保人員利益以及侵占城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為,向有關(guān)部門(mén)投訴、舉報(bào)。
第四十一條 承擔(dān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要利用信息化手段,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為臨床路徑管理、智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控,通過(guò)駐點(diǎn)駐院、抽查病歷、醫(yī)療巡查等多種形式發(fā)揮第三方醫(yī)療監(jiān)督作用,促進(jìn)合理診療、合理用藥,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
第四十二條 參保城鄉(xiāng)居民、醫(yī)保經(jīng)辦人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等個(gè)人和單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的, 由相關(guān)職能部門(mén)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理;涉嫌犯罪的,移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第八章 附 則
第四十三條 本辦法自2019年9月1日起執(zhí)行。有效期兩年。
第四十四條 國(guó)家和省上政策如有調(diào)整,按調(diào)整后的政策執(zhí)行。與本辦法相配套的制度,由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。
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