蘭政辦發(fā)〔2019〕143號(hào)《蘭州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)蘭州市生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》

《蘭州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)蘭州市生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》






蘭政辦發(fā)〔2019〕143號(hào)

各區(qū)、縣人民政府，市政府各部門，市屬各單位，蘭州新區(qū)、高新區(qū)、經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會(huì)，市屬各重點(diǎn)企業(yè)：

《蘭州市生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》已經(jīng)2019年11月18日市政府第78次常務(wù)會(huì)議審定通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真組織實(shí)施。


 

 蘭州市人民政府辦公室

2019年11月21日

 

 

 

蘭州市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

合并實(shí)施方案

 

根據(jù)《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》（甘政辦發(fā)〔2019〕95號(hào)）精神，為做好我市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”）合并實(shí)施工作，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，全面落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記視察甘肅重要講話和指示精神，按照“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，推進(jìn)“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，建立適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險(xiǎn)管理資源、實(shí)現(xiàn)“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”長(zhǎng)期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。

二、主要政策

（一）統(tǒng)一參保登記

本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位等用人單位及其在職職工在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)同步參加生育保險(xiǎn)。要結(jié)合全民參保登記計(jì)劃，全面摸清參保底數(shù)，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

合并實(shí)施前，同時(shí)參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的用人單位及其在職職工，合并實(shí)施后直接登記參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；未同時(shí)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的用人單位及其在職職工，合并實(shí)施后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接增加未參保險(xiǎn)種，并按合并實(shí)施后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率征收。合并實(shí)施后，用人單位及其在職職工新辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記的，不再單獨(dú)辦理生育保險(xiǎn)參保登記。

（二）統(tǒng)一基金征繳

1.繳費(fèi)費(fèi)率。合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一征繳。公務(wù)員及全額撥款事業(yè)單位（含參照公務(wù)員及全額撥款事業(yè)單位生育保險(xiǎn)費(fèi)率執(zhí)行的其他單位、自主擇業(yè)軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部）繳費(fèi)比例為8.35%，其他用人單位繳費(fèi)比例為9%，在職職工個(gè)人繳費(fèi)比例仍為2%，由用人單位代為扣繳；失業(yè)人員繳費(fèi)比例為8.35%，由失業(yè)保險(xiǎn)金支付，失業(yè)人員個(gè)人不繳費(fèi)；靈活就業(yè)人員可以選擇按5.75%或5.4%的繳費(fèi)比例繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)應(yīng)享受“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.繳費(fèi)基數(shù)。用人單位及其在職職工各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)保持一致，合并實(shí)施后，統(tǒng)一按照合并實(shí)施前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)核定應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)，不得低于全省上年度職工平均工資的60%，不得超過(guò)全省上年度職工平均工資的300%。失業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)按上年度全省職工平均工資的70%繳納。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)按全省上年度職工平均工資數(shù)額繳納。用人單位未如實(shí)申報(bào)工資或申報(bào)工資有誤的，應(yīng)在2019年11月30日前向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)維護(hù)繳費(fèi)基數(shù)。

3.漏報(bào)補(bǔ)繳。用人單位及其職工補(bǔ)繳2019年11月（含）以前的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)的，按照欠費(fèi)期間的繳費(fèi)費(fèi)率和繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)繳。

4.基金管理 。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。合并實(shí)施后，對(duì)2019年11月30日之前的職工生育保險(xiǎn)基金進(jìn)行清算，清算核實(shí)的生育保險(xiǎn)基金結(jié)余并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（三）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理

“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行甘肅省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。在職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，由本人使用社會(huì)保障卡中的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金或現(xiàn)金結(jié)算。

積極促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動(dòng)住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)。生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)

“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”合并實(shí)施后，統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理統(tǒng)一由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。利用職工醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。將生育保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)并入職工醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，同時(shí)不斷完善統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，確保及時(shí)準(zhǔn)確反映生育待遇享受人數(shù)、基金運(yùn)行、待遇支付等情況。

（五）待遇支付

1.生育保險(xiǎn)待遇包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金生育待遇支出項(xiàng)目中支付。生育津貼支付期限按現(xiàn)行規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。

2.合并實(shí)施前，參保單位欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或生育保險(xiǎn)費(fèi)的，合并實(shí)施后繼續(xù)停止享受對(duì)應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)待遇。合并實(shí)施后，參保單位欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠費(fèi)次月起停止“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”的待遇。參保單位欠費(fèi)在3個(gè)月以內(nèi)的，足額補(bǔ)繳欠費(fèi)及滯納金后，按規(guī)定支付“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”待遇。欠費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，欠繳期間其職工的“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”待遇由該單位支付。

3.合并實(shí)施后，職工生育或終止妊娠，在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的合規(guī)生育醫(yī)療費(fèi)，按生育保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算方式結(jié)算，個(gè)人承擔(dān)部分可以使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶或現(xiàn)金結(jié)算。

（六）基金財(cái)務(wù)管理

1.基金劃轉(zhuǎn)。2019年 11 月30日前，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將生育保險(xiǎn)支出戶結(jié)余資金全額劃轉(zhuǎn)至市級(jí)生育保險(xiǎn)財(cái)政專戶。2019年11月30日后，市財(cái)政局將市級(jí)生育保險(xiǎn)財(cái)政專戶結(jié)余資金全額歸集到市級(jí)職工基本醫(yī)保財(cái)政專戶。

2.基金清算。各區(qū)縣醫(yī)保局、財(cái)政局、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)2019年11月30日前的生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支數(shù)據(jù)開(kāi)展清算核實(shí)，并將清算結(jié)果及相關(guān)材料報(bào)送市財(cái)政局和市醫(yī)保局。

（七）確保制度可持續(xù)。

各區(qū)縣和有關(guān)部門要通過(guò)整合“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”基金，增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力；研判當(dāng)前和今后人口形勢(shì)對(duì)生育保險(xiǎn)支出的影響，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和制度保障能力；按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期；跟蹤分析合并實(shí)施后基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善生育保險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)；根據(jù)生育保險(xiǎn)支出需求，建立費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，防范風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。

三、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各區(qū)縣、各部門要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，有序推進(jìn)“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”合并實(shí)施工作。醫(yī)保、財(cái)政、人社、衛(wèi)健、稅務(wù)等部門要各司其職、密切配合，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問(wèn)題，重要情況及時(shí)報(bào)市醫(yī)保局。

（二）加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理。市、區(qū)縣兩級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理，強(qiáng)化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，嚴(yán)格規(guī)范和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作規(guī)程，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

（三）加強(qiáng)培訓(xùn)宣傳。組織開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力。要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”合并實(shí)施的重要意義，讓社會(huì)公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì)影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，為平穩(wěn)推進(jìn)“兩項(xiàng)保險(xiǎn)”合并實(shí)施創(chuàng)造良好的社會(huì)氛圍。

本方案自2019年12月1日起全面實(shí)施，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)原有規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準(zhǔn)。

 

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